最新进展 | JACC：扩张型心肌病合并室性心动过速患者的临床预后

在缺血性心脏病(IHD)和非缺血性扩张型心肌病(DCM)患者中，经导管射频消融(RFCA)越来越多地用于减少症状性复发性室性心动过速(VT)和植入式心脏复律除颤器(ICD)的治疗。研究表明，导管消融后的持续诱导和随访期间的VT复发与较高死亡率相关。据报道，尽管消融后DCM患者的死亡率与IHD患者没有差异，但是DCM患者的VT复发率明显高于IHD患者。在IHD中，较低的左心室射血分数(LVEF)和较高的纽约心脏协会(NYHA)心功能分级与消融后VT复发相关。在DCM中，关于心功能和VT复发之间的关联尚存争议。关于消融结局、VT复发和预后的数据大多来自于IHD患者队列，不能外推至DCM患者。目前尚缺乏关于已接受最佳心力衰竭治疗的DCM患者行RFCA后VT复发和死亡的大型前瞻性多中心数据。这项国际多中心DCM VT研究旨在：评估RFCA后的短期和长期预后；确定VT复发和死亡的预测因子；在根据意向治疗原则入组的DCM患者队列中，评估VT复发和复发时间对死亡的预后影响。

DCM VT研究是一项前瞻性、国际性、多中心队列研究。在9个中心纳入了在治疗前6个月内发生复发性持续性VT且接受消融的非缺血性DCM患者。如果患者已进入电生理实验室但最终未行消融，也将其纳入研究。既往有心肌梗死、严重冠状动脉疾病（任何主要冠状动脉狭窄>75%）、右室心肌病、肥厚型心肌病、左心室致密化不全心肌病、限制型心肌病、急性或亚急性心肌炎病史、心脏结节病、恰加斯病、心动过速诱发的心肌病、原发性严重心脏瓣膜病、既往行瓣膜置换术或先天性心脏病的患者被排除。每隔6个月对患者进行一次随访。VT复发定义为任何需要ICD治疗的，或ICD检测到持续时间>30秒的，或12导联心电图记录的持续性VT，包括出院前发生的VT。主要终点是全因死亡或心脏移植(HTx)和VT复发的复合终点。次要终点包括急性手术成功、VT复发、早期VT复发（定义为消融后30天内VT复发）及全因死亡或HTx。

共纳入了281名DCM患者（平均年龄60岁±13岁，男性85%）。入院时平均LVEF为36%±12%。对101名患者进行了基因检测，28%的患者发现了致病性或可能致病性突变。共有100名(35%)患者出现VT风暴，55名(20%)患者出现持续性VT。191名(68%)患者需要ICD电击来终止VT。192名(68%)患者使用胺碘酮，51名(18%)患者联合使用胺碘酮和I类抗心律失常药物(AAD)，都未能控制VT。

1. 消融后的预后

在中位随访期21个月内，167名(59%)患者出现VT复发或全因死亡或HTx的复合终点事件。在首次手术后1年、2年和4年，复合终点的累积事件发生率分别为50%、60%和70%。在单因素分析中， LVEF、QRS间期、肾功能不全和消融前的ICD电击以及手术参数基底前间壁VT、无法标测的VT的诱发和手术失败与复合终点发生相关。值得注意的是，复合终点的累积发生率在仍可诱发的患者和那些在手术结束时未进行测试的患者之间没有差异。既往的消融手术与预后无关。在多因素分析中，消融前的ICD电击（风险比HR 1.67，P=0.04）、基底前间壁VT的诱发(HR 1.68，P=0.03)和无法标测的VT的诱发(HR 2.36，P<0.01)与复合终点事件独立相关。

2. VT复发

在中位随访82天后，138名(49%)患者发生VT复发，63%的患者发生ICD电击。在1年、2年和4年的随访中，VT复发的累积发生率分别为46%、54%和61%，并且在调整死亡竞争风险后，其复发率相同。在所有VT复发患者中，45名(33%)患者在30天内早期复发，49名(35%)患者在30-180天内复发，44名(32%)患者在180天后复发。值得注意的是，在45名早期复发患者中，有19名(42%)患者在首次消融后中位时间69天时发生死亡（n=14；3名为不可控的VT，8名为心力衰竭，3名为非心源性）或因终末期心力衰竭接受心脏移植(n=5)。

在单因素分析中，QRS间期、消融前ICD电击、前间壁VT的诱发、消融后程序性电刺激(PES)的持续诱发或抑制与VT复发相关。值得注意的是，单因素分析显示LVEF与VT复发无关。消融前的ICD电击(HR 1.8，P=0.03)、基底前间壁VT诱发(HR 2.64，P<0.01)和持续诱发性或无PES检测(HR 1.82，P<0.01)是VT复发的独立预测因子。

3. 死亡或HTx

共有67名(24%)患者发生死亡(n=59)或因终末期心力衰竭接受HTx(n=8)。死亡原因包括心力衰竭(n=24，41%)、无法控制的VT或心律失常(n=14，24%)、非心源性(n=9，15%)，及不明原因(n=12，20%)。在1年、2年和4年的随访中，全因死亡或HTx的累积事件发生率分别为13%、23%和38%。在67名发生死亡或HTx的患者中，9名(13%)发生在消融后30天内，另有14名(21%)患者在30-180天内发生死亡或接受心脏移植。

单因素分析显示，低LVEF、心房颤动史、肾功能不全、无法标测的VT的诱发、手术失败、出院后使用胺碘酮和早期VT复发均与全因死亡或HTx相关。根据受试者工作特征曲线(ROC)分析，LVEF≤32%是识别患者有死亡或HTx风险的最佳阈值，曲线下面积(AUC)为0.75。

在多因素分析中，早期VT复发(HR 2.92，P<0.01)、出院后使用胺碘酮(HR 3.23，P<0.01)、肾功能不全(HR 1.92，P=0.046)，以及具有临界意义的LVEF(HR 1.36，P=0.052)和无法标测的VT的诱发(HR 2.32，P=0.059)是全因死亡或HTx的独立预测因子。如果模型中排除早期VT复发，则手术失败与死亡或HTx无关。排除早期VT复发患者后，手术失败患者的死亡率与手术成功患者的相同。

4. VT复发时间和心脏功能对死亡率的影响。

39名VT复发（首次VT复发后20.1次/100人年）患者和28名无VT复发（8.5次/100人年）患者发生全因死亡或HTx(P<0.001)。早期VT复发的死亡或HTx事件发生率（40.4次/100人年）显著高于VT复发于30-180天和>180天的发生率（分别为14.2和13.1次/100人年[P=0.006和P=0.008]）。30天后VT复发患者的死亡/HTx发生率没有显著高于无VT复发患者的发生率。

进一步比较了早期（手术后30天内）VT复发患者、晚期VT复发患者与无VT复发患者之间的基线和手术相关数据。数据表明，更多的复发患者发现了致病性突变，但检测的患者数量很少。与晚期复发或无VT复发的患者相比，早期VT复发患者的LVEF较低，NYHA心功能分级较高，更容易诱发VT或在RFCA后未进行检测。

值得注意的是，LVEF≤32%且早期VT复发患者的死亡/HTx的1年累计发生率为55%，而LVEF≤32%且无早期VT复发的患者为19%，LVEF>32%且早期VT复发的患者为6%(P<0.01)。

接受AAD治疗后仍有复发性VT，且进行了消融治疗的DCM患者，其4年死亡或心脏移植发生率很高，约为38%。导管消融控制了大约一半患者的VT。VT复发可通过特定VT底物标志物和持续性诱发来预测，但不能通过LVEF来预测。30天内早期复发VT在LVEF≤32%的患者中是早期心力衰竭相关死亡的标志，因此应考虑早期机械辅助支持和HTx。相反，LVEF>32%且早期VT复发的患者中，1年死亡率相对较低。33%的患者发生VT晚期复发，其并不能预测不良预后。尚需前瞻性研究来探究在病程早期尝试实现心律失常控制是否会改善预后。

参考文献