研究背景
在射血分数(EF)保留的心力衰竭(HFpEF)中，阻塞性冠状动脉疾病(CAD)的存在可能导致HFpEF表型不同。尽管HFpEF的治疗仍然有限，但阻塞性CAD的血运重建是一个潜在的治疗目标。然而指导血运重建的证据却有限。研究分析表明，即使在小型(<200)HFpEF队列存在中度缺血的情况下，也无法证明血运重建的益处。与较早的系列研究相似，EF降低的患者可从严重CAD的血运重建中长期获益。在非缺血性HF中，HFpEF患者与EF降低的HF(HFrEF)患者死亡风险相似（LVEF与预后呈U型关系），且无论EF如何，HF住院的风险也相似。本研究假设，伴有严重CAD（需要冠状动脉旁路移植[CABG]）的缺血性HF在EF连续范围内，低EF值的结局风险最高，保留EF的风险逐渐降低。为验证假设，本研究评估了美国退伍军人(VA)医疗中心接受单纯择期CABG的队列患者。
研究方法
本研究将VA外科质量改进项目(VASQIP)数据库与VA信息和计算中心(VINCI)数据库结合起来。研究人群包括2005年1月1日至2019年9月30日期间在美国国家VA卫生系统内接受CABG治疗的单纯稳定型CAD的患者。HFpEF定义为EF值>55%，HFrEF定义为EF值<40%，HFmrEF定义为EF值40%-55%。接受CABG且术前未诊断HF的患者作为对照组（即无HF组）。主要终点是首次HF住院和全因死亡的复合终点。其他终点包括首次HF住院、复发性HF住院和心肌梗死的中位时间。
研究结果
共确定了10396名因单纯稳定型CAD而接受择期CABG治疗的患者。总体而言，4740(46%)例患者无已知的HF；而667例(6%)患有HFpEF，2370例(23%)患有HFmrEF，2619例(25%)患有HFrEF。
1. 按心力衰竭表型分层的冠状动脉旁路移植术后的总生存率
整个队列的中位随访时间为6.63年。随着基线LVEF的下降，CABG术后5年估计全因死亡率逐渐恶化，无HF、HFpEF、HFmrEF和HFrEF组分别为14±0.5%、13.6±1.3%、29.0±0.9%和33.3±0.9%。10年时观察到类似的趋势，不过，HFpEF患者的死亡率与无HF患者的死亡率相似(35±0.8% vs 34±2.3%)。与这些组相比，HFmrEF组(50±1.2%)和HFrEF组(58±1.1%)的10年死亡率明显较高。HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组和无HF组的30天未调整死亡率分别为1.9%、1.6%、0.6%和0.7%。
2. 不同心力衰竭表型的死亡和心力衰竭住院的复合终点
5年时，全因死亡和首次HF住院的复合终点也显示出从无HF患者到EF较低的HF患者的逐渐增加（无HF、HFpEF、HFmEF和HFrEF组分别为18±0.5%、21±1.6%、35±1%和43±1%）。10年时也有类似的趋势，无HF和HFpEF的患者在长期随访中表现出基本相似的风险（无HF、HFpEF、HFmEF和HFrEF组分别为38±0.8%、41±2.4%、58±1.2%和67±1%）。
与上述分析一致，血运重建后HFrEF患者的生存率最低，其次是HFmrEF和HFpEF。在存活超过1年的HFpEF患者中，累积事件发生率逐渐下降至接近对照组。尽管血运重建后第一年的前期风险增加，但CABG后HFpEF的长期生存率与无HF病史的CABG患者相当(HR 0.86, 95% CI 0.69–1.06)。
当根据基线收缩功能程度对主要结局进行分层分析时，EF>55%的HF患者和EF为45%-54%的HF患者的结局与对照组相当。随着EF值的下降，主要结局调整后的HR也在逐渐增加。无HF、HFrEF、HFmrEF和HFpEF组的术后机械循环支持（包括体外膜肺氧合、心室辅助装置、主动脉内球囊反搏）使用率分别为2.6%、12.6%、4.7%和3.4%。此外，当模型中包含机械循环支持的使用时，组间主要结局的风险没有统计学差异。
3. 按心力衰竭表型分层的冠状动脉旁路移植术后心力衰竭住院情况
总体而言，整个队列中有3344例HF住院事件。基线时无HF的患者未来发生HF的风险较低，从HFpEF到HFmrEF再到HFrEF，随着基线EF的降低，风险逐渐增加。在5年时，各组中复发性HF住院发生率分别为每100患者年6.1±0.5（无HF）、21.9±3.4(HFpEF)、36.6±2.4(HFmrEF)和49.9±2.6(HFrEF)；10年时，发生率分别为每100患者年24.3±1.1、43.9±6.9、65.9±3.8和93.4±4。CABG术后首次HF住院的中位时间随着基线EF的降低而逐渐缩短。调整后的分析显示，与对照组相比，HFpEF(HR 2.32，P<0.001)、HFmrEF(HR 3.49，P<0.001)和HFrEF(HR 5.01，P<0.001)的HF住院风险较高。
4. 按心力衰竭表型分层的冠状动脉旁路移植术后心肌梗死及其对总生存率的影响
与死亡率和HF住院率相比，CABG术后HFpEF患者心肌梗死的发生率最高(9.8%)，随着基线EF的下降，心肌梗死的发生率降低(HFmrEF 7.9%，HFrEF 6.2%)。与无HF组相比，HFpEF组(HR 1.52，P=0.007)和HFmrEF组(HR 1.31，P=0.008)的未校正心肌梗死风险较高。
研究结论
本研究表明，伴有CAD且接受CABG的HFpEF患者的长期生存率与对照组相当，比接受CABG的HFrEF患者的生存率更好。尽管进行了血运重建，HFpEF患者仍存在HF住院的风险，但其发生率低于HFrEF患者。血运重建术后，HFpEF患者未来心肌梗死的发生率最高，强调了在HFpEF患者中心血管二级预防的重要性。总的来说，按基线EF分层分析的数据支持CABG在HFpEF患者中的安全性，但缺血性HF的风险可能持续存在。对HFpEF进行早期血运重建干预可能使长期生存率接近对照组。鉴于目前可用的治疗方案较少，未来仍需进一步的随机试验来证实CABG在患有严重CAD的HFpEF患者中的临床获益。
参考文献
Deo S V, Reddy Y N V, Zakeri R, et al. Revascularization in ischaemic heart failure with preserved ejection fraction: a nationwide cohort study[J]. European Journal of Heart Failure, 2022.
供稿：黄博平
审校：刘慧慧
审核专家：张宇辉
