患者信息
彭X，女，49岁；“胸闷15天，加重3天”于2021年1月4日入院。入院前15天患者于我院化疗后出现胸闷症状，3天前喘累加重，无明显诱因出现胸前区局限性阵发性隐痛；4+月前，行右乳癌保乳术并行EC-TPH方案化疗；10+年前，患者确诊甲亢服用碘131后转为甲减，目前自行服用优甲乐中。
既往史
于2020-07-27在我院行右乳癌保乳术+前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫术+任意筋膜瓣成形术+术中冰冻。于2020-07-30、2020-8-25、2020-09-18、2020-10-12、2020-11-05、2020-11-29、2020-12-19行EC-TPH方案化疗；已婚，配偶及女儿健康良好。
体格检查
T 36.4 ℃、P 104次/分、R 18次/分、BP 130/78 mmHg、W 61 kg、H 158 cm、心肺、腹部、下肢查体(-)
实验室检查
✔血常规：WBC：9.52*109/L，N%：71.5%，Hb：109 g/L
✔凝血象、血糖、血脂、电解质大致正常
✔肝肾功、电解质（-），血脂（-）
✔T3 0.78 ng/ml，T4 11.46 ug/dl，FT3 2.74 pg/ml，FT4 0.82 ng/dl，uTSH＞49.1 uIU/ml
✔糖化血红蛋白6.1%
✔免疫全套（-）
✔心肌损伤标记物：TnI：0.047 ng/ml，CKMB：3.0 ng/ml，MYO：103 ng/ml，NT-proBNP：3670 ng/ml，D-D：910 ng/ml
✔血气分析：
PH：7.50，PCO2：27 mmHg，PO2：87 mmHg，Na：137 mmol/L，K：3.3 mmol/L，Ca：1.1 mmol/L，Glu：8.0 mmol/L，TCO2：21.9 mmol/L，HCO3：21.1 mmol/L
✔肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍
✔胸部CT：
1. 右乳皮肤增厚，皮下脂肪间隙模糊，结构紊乱，右侧腋窝包裹性积液，考虑术后改变；
2. 左侧腋窝小淋巴结显示；
3. 双侧胸腔内积液，伴邻近肺组织外压性不张；
4. 双肺炎症，较前病灶增多；
5. 脂肪肝。
入院诊断
1、右乳癌术后化疗药物性心肌病？心功能Ⅲ级症状性心力衰竭；
2、甲状腺功能减退；
3、双肺感染。
诊疗经过
✔入院治疗方案：沙库巴曲缬沙坦50 mg bid；伊伐布雷定5 mg bid；美托洛尔缓释片23.75 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；托拉塞米20 mg iv qd；辅酶Q10 10 mg tid。
✔心脏彩超(2021-01-04)：左房前后径44 mm；右房横径42 mm；左室收缩末内径45 mm；左室舒张末内径55 mm；室间隔舒张末厚度10 mm；左室后壁舒张末厚度10 mm；室间隔搏动幅度5 mm；左室后壁搏动幅度5 mm；EF值36%。
诊断：右房、左房、左室增大；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；二尖瓣中-重度返流；三尖瓣中度返流，PASP：41 mmHg。
✔Holter（2021-01-06）：
✔冠脉CTA（2021-01-14）
✔心脏MRI
✔修订后治疗方案：沙库巴曲缬沙坦75 mg bid；伊伐布雷定5 mg bid；美托洛尔缓释片47.5 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；辅酶Q10 10 mg tid；恩格列净10 mg qd；左西孟旦微量泵入(1.11)；重组人脑利钠肽微量泵入(1.18-1.20)。
✔心脏彩超(2021-01-14)：左房前后径36 mm；右房横径37 mm；左室收缩末内径45 mm；左室舒张末内径57 mm；室间隔舒张末厚度8 mm；左室后壁舒张末厚度8 mm；室间隔搏动幅度6 mm；左室后壁搏动幅度6 mm；EF值43%。
诊断：左房、左室增大；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；二尖瓣中返流。
✔出院治疗方案(2021-01-18)：沙库巴曲缬沙坦75 mg bid；伊伐布雷定7.5 mg bid；美托洛尔缓释片95 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；辅酶Q10 20 mg tid；恩格列净10 mg qd。
✔心脏彩超(2021-01-18)：左房前后径36 mm；右房横径39 mm；左室收缩末内径45 mm；左室舒张末内径57 mm；室间隔舒张末厚度8 mm；左室后壁舒张末厚度7 mm；室间隔搏动幅度6 mm；左室后壁搏动幅度6 mm；EF值44%。
诊断：左房、左室增大；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；二尖瓣中-重返流。
✔治疗方案(2021-02-02)：沙库巴曲缬沙坦125 mg bid；伊伐布雷定7.5 mg bid；美托洛尔缓释片95 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；辅酶Q10 20 mg tid；恩格列净10 mg qd。
✔心脏彩超(2021-02-03)：左房前后径35 mm；右房横径37 mm；左室收缩末内径45 mm；左室舒张末内径59 mm；室间隔舒张末厚度8 mm；左室后壁舒张末厚度9 mm；室间隔搏动幅度7 mm；左室后壁搏动幅度7 mm；EF值46%。
诊断：左房、左室增大；左室壁搏动减弱伴左室功能减退；二尖瓣中度、三尖瓣轻度返流。
✔治疗方案(2021-03-04)：沙库巴曲缬沙坦200 mg bid；伊伐布雷定7.5 mg bid；美托洛尔缓释片118.75 mg qd；呋塞米20 mg qd；螺内酯20 mg qd；辅酶Q1020 mg tid；恩格列净10 mg qd。
✔心脏彩超(2021-03-08)：左房前后径31 mm；右房横径35 mm；左室收缩末内径35 mm；左室舒张末内径49 mm；室间隔舒张末厚度11 mm；左室后壁舒张末厚度10 mm；室间隔搏动幅度7 mm；左室后壁搏动幅度7 mm；EF值55%。
诊断：左室顺应性减退；二尖瓣中度关闭不全。
心脏彩超随访变化
分析讨论（治疗体会）
1. 恩格列净与ARNi均具有抗心衰效应，两者作用机制不同，联用可能有进一步获益，值得继续探索。
2. 蒽环类药物所致的心脏受损，SGLT2i有可能会展现出心肌保护作用，由于不同SGLT2i分子结构不同，疗效影响也可能不一致，值得继续研究。
3. 恩格列净相较于传统心衰治疗药物的优势在于疗效显著，安全性高，副作用少，无低血糖，低血压，肾功能不全，尿路感染等不良反应事件，并且使用简便，无需剂量滴定。
4. 恩格列净作为新四联药物之一，对HFrEF患者的心衰症状及心功能改善具有良好的效果。在制定治疗方案时，四种药物没有顺序之分，应结合患者需求，尽早起始欧唐静，减缓患者心衰的进一步加重，提高患者的生活质量。
供稿：蒲鹏
