最新进展 | 类固醇盐皮质激素受体拮抗剂对慢性心力衰竭患者的急性和慢性肾小球滤过率斜率的影响

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)是心力衰竭(HF)治疗的基石，可减少HF恶化事件并提高生存率。MRA在药物滴定阶段可引起血清肌酐早期升高，然而在肾功能指标早期下降的患者中，MRA仍具有心脏保护作用。目前关于MRA对慢性HF患者肾功能的长期影响知之甚少。eGFR的变化率（即eGFR斜率）是临床试验中代表慢性肾脏病(CKD)进展的有效指标。虽然eGFR斜率主要作为研究既定CKD患者肾脏疾病进展的指标，但在HF患者中肾脏保护是重要的辅助治疗，eGFR斜率可能同样具有意义。eGFR斜率分析允许同时评估干预措施对肾脏功能的早期影响（急性血液动力学影响）和慢性影响（评估CKD进展）。传统的肾脏终点（如透析或肾移植）在试验期间可能不常见，但eGFR斜率分析可以明确干预措施对整体人群肾功能的影响。本研究包括了两项在慢性HF中使用MRA的最大规模试验，通过急性、慢性和总eGFR斜率，评估了MRA对慢性HF患者的长期肾功能影响。

本研究使用了EMPHASIS-HF和TOPCAT Americas两项临床研究的数据，进行平行事后eGFR斜率分析。EMPHASIS-HF试验纳入标准：年龄≥55岁、左室射血分数≤30%的症状性HF（如果心电图QRS>130 ms，则≤35%）、最近6个月内有心血管疾病住院治疗或利钠肽水平升高。排除了血清钾水平>5.0 mmol/L、eGFR<30 mL/min/1.73 m²或同时使用保钾利尿剂的患者。TOPCAT Americas试验纳入标准：年龄≥50岁，左心室射血分数≥45%的症状性HF、收缩压得到控制、血清钾水平<5.0 mmol/L、12个月内有HF住院史或60天内利钠肽水平升高。eGFR<30 mL/min/1.73 m²或血清肌酐水平≥2.5 mg/dL的患者被排除。在以下3个阶段分别评估类MRA和安慰剂组之间eGFR斜率的最小二乘均值差异：从基线到4-6个月药物滴定后的急性“eGFR下降”；4-6个月至研究结束的慢性eGFR斜率；从基线到研究结束的总eGFR斜率。

EMPHASIS-HF研究的2713/2736名(99%)参与者和TOPCAT Americas研究的1739/1767名(98%)参与者有可用的基线eGFR数据。EMPHASIS-HF和TOPCAT Americas的平均基线eGFR分别为65.5±17.8 mL/min/1.73 m²和58.4±19.4 mL/min/1.73 m²；在两项试验中，MRA和安慰剂组的基线eGFR分布均衡。EMPHASIS-HF和TOPCAT Americas研究的eGFR轨迹显示，与安慰剂相比，MRA治疗时初始阶段eGFR下降。随后，MRA治疗组的这种下降有所减弱，与之后安慰剂治疗组的eGFR下降模式相似。

从基线到第4-6个月，与安慰剂相比，MRA治疗导致EMPHASIS-HF和TOPCAT Americas研究的eGFR急性下降，分别为-2.4 mL/min/1.73 m²(P<0.001)和-2.0 mL/min/1.73 m²(P<0.001)。从第4-6个月到研究结束，MRA组和安慰剂组之间的慢性eGFR斜率没有差异(EMPHASIS-HF：-0.3 mL/min/1.73 m²/year，P=0.53；TOPCAT Americas：0.1 mL/min/1.73 m²/year，P=0.86)。在整个研究期间（总eGFR斜率），与安慰剂相比，MRA治疗导致eGFR下降更快(EMPHASIS-HF：-1.8 mL/min/1.73 m²/year，P<0.001；TOPCAT Americas：-2.5 mL/min/1.73 m²/year，P<0.01)。

MRA可能导致eGFR的急性下降，但不会改变射血分数降低或保留的慢性HF患者的长期肾脏疾病发展轨迹。

参考文献