最新进展 | JAMA Cardiol：经导管主动脉瓣置换术后早期左心室射血分数改善与5年临床预后的相关性

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是一种安全有效的治疗选择，适用于所有外科手术风险范围内的有症状的严重主动脉瓣狭窄(AS)患者，包括左心室收缩功能障碍患者。既往研究表明，在严重AS合并左心室功能障碍（左心室射血分数[LVEF]＜40%-50%）的患者中，约有一半患者在TAVR术后30天内左心室功能有所改善（LVEF增加≥10%）。虽然基线左心室收缩功能障碍与TAVR术后结局的相关性尚存争议，但在此类患者中，如果LVEF未得到改善，预示着TAVR术后1年死亡和再入院风险增加。然而，既往研究LVEF改善与预后之间相关性的研究受到以下因素的限制：样本量少、仅纳入极端或高风险患者、纳入可能对TAVR术后LVEF改善产生不利影响的经心尖TAVR，及短期（1年）随访。因此，本研究旨在高或中风险的症状性严重AS合并LVEF＜50%的患者中，探究经股动脉TAVR术后早期LVEF改善与5年临床预后之间的相关性。

研究人群来自于2007年7月至2015年4月期间PARTNER 1、2和S3试验和登记中有高或中外科手术风险且接受经股动脉TAVR的患者。接受经心尖TAVR或外科主动脉瓣置换术的患者未被纳入。严重AS定义为主动脉瓣面积(AVA)＜0.8 cm²（或AVA指数＜0.5 cm²/m²），且静息或诱导平均压差＞40 mmHg或峰值流速＞4 m/s。所有患者纽约心功能分级(NYHA)心功能分级≥II级。本分析中仅纳入接受经股动脉TAVR的患者，基线LVEF＜50%，并在30天随访完成LVEF评估（超声心动图）。早期LVEF改善定义为30天时LVEF绝对值较基线提高≥10%。本研究的主要终点是5年全因死亡。次要终点包括心源性死亡、非心源性死亡、再入院、全因死亡或再入院复合事件、心源性死亡或再入院复合事件、NYHA心功能分级和5年堪萨斯城心肌病问卷总评分。再入院定义为因AS症状和/或瓣膜手术并发症而再次入院。

本研究纳入659例患者，男性468例(71.0%)，年龄的平均值±标准差为(82.4±7.7)岁。216例(32.8%)患者实现早期LVEF改善，86例(13.1%)患者的LVEF在TAVR术后30天达到≥50%。在早期LVEF改善的患者中，30天时LVEF与基线的变化值(ΔLVEF)的平均值±标准差为(16.4%±5.7)%。

1. TAVR术后早期LVEF改善的预测因子

在多因素分析中，既往心肌梗死(MI)、糖尿病、癌症、基线LVEF较高、左心室舒张末期内径(LVEDD)较大和AVA较大与早期LVEF改善的可能性较低相关，而较高的体质量指数(BMI)和每搏量指数(SVi)与TAVR术后早期LVEF改善的可能性增加相关。当LVEF改善被作为连续变量时，既往MI、既往冠状动脉旁路移植术、高血压、癌症、基线LVEF较高、LVEDD较大和TAVR术后AV平均压差较低与LVEF增加幅度较低相关。

2. LVEF改善与5年预后的相关性

Kaplan-Meier分析显示，在整个研究队列中，主要终点5年全因死亡的发生率为55.6%。在单因素分析中，与未改善患者相比，早期LVEF改善患者的5年全因死亡率(102[50.0%] vs. 246[58.4%]；P=0.04)和心源性死亡率(52[29.5%] vs. 135[38.1%]；P=0.05)较低，但非心源性死亡率(38[22.4%] vs. 292[27.6%]，P=0.21)和再入院率(85[44.2%] vs. 184[47.3%]，P=0.52)相似。两组患者中，全因死亡或再入院复合事件发生率(133[63.5%] vs. 300[70.3%]；P=0.18)、心源性死亡或再入院复合事件发生率(114[56.7%] vs. 216[59.7%]；P=0.62)、NYHA心功能III/IV级(6[7.9%] vs. 16[13.4%]；P=0.26)，以及5年堪萨斯城心肌病问卷的总分平均值±标准差(75.6±19.6 vs. 73.9±21.8；P=0.58)无统计学差异。

在多因素分析中，LVEF的早期改善（作为连续变量）与TAVR术后5年全因死亡（LVEF每增加5%的校正后风险比HR为0.94；P=0.04）和心源性死亡（LVEF每增加5%的校正后HR为0.90；P=0.02）的较低相关。限制性立方样条图分析显示ΔLVEF的视觉拐点为10%，超过该拐点，随着LVEF改善程度的增加，全因死亡率急剧下降。当作为二分变量时，早期LVEF改善≥10%与较低的5年全因死亡和心源性死亡相关；然而，这一差异没有达到统计学意义（校正后HR，全因死亡0.79；P=0.06 vs. 心源性死亡0.75；P=0.09）。

在二次分析中，1年LVEF改善与5年全因死亡、心源性死亡、全因死亡或再入院复合事件及心源性死亡或再入院复合事件发生率较低显著相关。

无论是否存在冠心病或既往MI，早期LVEF改善与预后之间的相关性是一致的。亚组分析显示，性别之间存在显著的交互作用，在女性患者中，早期LVEF改善与5年全因死亡、心源性死亡、全因死亡或再入院，及心源性死亡或再入院发生率较低相关，但男性患者中不存在。

在症状性严重AS合并LVEF＜50%，且接受了经股动脉TAVR的高或中风险患者中，三分之一患者的LVEF有早期改善。既往MI、糖尿病、癌症、较高的基线LVEF、较大的LVEDD和较大的AVA与早期LVEF改善的可能性较低相关，而较高的BMI和SVi与TAVR术后早期LVEF改善的可能性增加相关。TAVR术后早期LVEF改善与5年全因死亡和心源性死亡较低相关。尚需进一步研究以了解TAVR术后早期LVEF改善患者死亡率降低的病理生理机制。

参考文献