最新进展 | Am J Kidney Dis：肌酐和胱抑素C评估的GFR个体差异与心力衰竭事件的关联

慢性肾脏病(CKD)患者较低的估计肾小球滤过率(eGFR)与心力衰竭(HF)事件的风险密切且独立相关。基于肌酐评估的eGFR值(eGFRcr)与基于胱抑素C评估的eGFR值(eGFRcys)可能具有很大差异。eGFRcr在临床实践中的应用远比eGFRcr更广泛，但在既往研究中，与肌酐相比，胱抑素C与HF的线性相关性更高，且肌酐受非肾脏因素的影响很大，使用eGFRcr可能会导致对肾功能的估计不准确，而胱抑素C受常见的非肾脏因素影响较小，且不受种族或遗传的影响。目前缺少在已确诊的CKD患者队列中评估2种eGFR值的差异（定义为eGFRdiff_cys-cr=eGFRcys—eGFRcr）与HF住院的相关性的研究，此外很少有研究调查eGFRdiff_cys-cr随时间变化的临床意义。

本研究分析了一项针对轻度至中度CKD参与者的大型多中心研究的数据，旨在研究：(1)在基线时没有HF的患者中，基线eGFRdiff_cys-cr是否与HF住院事件独立相关；(2)纳入时间更新措施是否在eGFRdiff_cys-cr和HF事件之间产生更强的相关性；(3)eGFRdiff_cys-cr随时间的变化是否与HF事件独立相关。

慢性肾功能不全队列研究(CRIC)是一项多中心观察性队列研究，从美国七个临床中心招募了5499名eGFRcr为20-70 ml/min/1.73 m²的成年参与者。病史、用药情况和临床事件每半年更新一次，实验室测试每年进行一次。在本分析中，排除了543名在前三年随访内至少两次随访时没有同时测量血清胱抑素C和肌酐的参与者，和444名在基线时患有HF的参与者。结局为首次HF住院事件。使用Fine-Gray比例亚风险回归研究基线eGFRdiff_cys-cr、时间更新的eGFRdiff_cys-cr和eGFRdiff_cys-cr斜率与HF事件的相关性。

在4512名CRIC研究参与者中，平均年龄为59.4岁，44%为女性，平均eGFRcys为55 mL/min/1.73 m²，平均eGFRcr为49 mL/min/1.73 m²。基线eGFRdiff_cys-cr为-52至65 mL/min/1.73 m²，平均值为6，SD为16。大约三分之二参与者的基线eGFRdiff_cys-cr介于-15至15 mL/min/1.73 m²之间（中等范围eGFRdiff_cys-_cr）；7%患者的eGFRdiff_cys-cr<-15 mL/min/1.73 m²（负eGFRdiff_cys-cr），26%的患者有eGFRdiff_cys-cr≥15 mL/min/1.73 m²（正eGFRdiff_cys-cr）。与其他2个组相比，负eGFRdiff_cys-cr组的患者通常年龄较大，糖尿病和心血管疾病的患病率最高。

1. 基线eGFRdiff_cys-cr与HF事件的相关性

共有532名(12%)参与者发生HF，到发生HF住院的中位时间为3.5年。在调整人口统计学特征和eGFRcr后，基线eGFRdiff_cys-cr每降低15 mL/min/1.73 m²，HF发生风险就增加56%。进一步的多因素调整将这种相关性降低到20%。负eGFRdiff_cys-cr的参与者中HF的粗发生率最高，正eGFRdiff_cys-cr的参与者中发生率最低。与中等范围eGFRdiff_cys-cr相比，正和负eGFRdiff_cys-cr与多因素调整后的HF发生风险无统计学相关性。

2. 时间更新的eGFRdiff_cys-cr与HF事件的相关性

在考虑了时间更新的eGFRdiff_cys-cr和协变量的多因素调整模型中，基线eGFRdiff_cys-cr每降低15 mL/min/1.73 m²，HF发生风险就增加36%。与中等范围的eGFRdiff_cys-cr的参与者相比，负eGFRdiff_cys-cr组的参与者发生HF的调整风险较高(sHR 1.99)，而正eGFRdiff_cys-cr组的参与者发生HF的调整风险较低(sHR 0.67)。进一步调整营养状况和炎症的标志物后，这些结果仅被轻微减弱。

3. eGFRdiff_cys-cr斜率与与HF事件的相关性

eGFRdiff_cys-cr的斜率是用四年eGFRdiff_cys-cr值的中位数得出的。eGFRdiff_cys-cr的平均(SD)年变化为-0.4(0.9)mL/min/1.73 m²/year。基线eGFRdiff_cys-cr和eGFRdiff_cys-cr斜率之间的相关系数为-0.15(P<0.001)。在包括基线eGFRdiff_cys-cr在内的多因素调整模型中，eGFRdiff_cys-cr斜率每降低一个SD，HF发生风险增加37%。在eGFRdiff_cys-cr斜率第一三分位的参与者，相对于eGFRcr，其eGFRcys的下降幅度最大且HF住院的粗发生率最高。在多因素调整模型中，与eGFRdiff_cys-cr斜率第二三分位的参与者相比，第一三分位参与者HF住院的发生风险高出49%。与eGFRcys相比，第三三分位参与者的eGFRcr下降幅度更大，其HF住院发生风险降低21%，尽管该发现没有达到统计学意义。虽然eGFRdiff_cys-cr斜率在各三分位之间存在这种风险梯度，但各三分位的平均eGFRcr斜率相似（范围为-1.9至-1.5 mL/min/1.73 m²/year）。相反，在eGFRdiff_cys-cr的最低三分位中，平均eGFRcys斜率基本为负，在最高三分位中偏正（范围为-3.2至0.4 mL/min/1.73 m²/year）。与时间更新分析类似，这些eGFRdiff_cys-cr斜率分析不受潜在混杂因素或中介因素的额外调整的影响。

4. 二次分析

当在多因素调整模型中单独建模时，三种eGFR（eGFRcys、eGFRcr和eGFRcombined）均与HF事件相关。然而，当eGFRcys和eGFRcr都包含在同一个多因素调整模型中时，只有eGFRcys与HF事件相关。类似地，当eGFRcys和eGFRcr的斜率联合建模时，只有eGFRcys的斜率与HF事件相关。

在时间更新的亚组分析中，没有证据表明年龄<或≥60岁、女性或男性、黑人或白人、eGFRcr<或≥45或血清白蛋白<或≥3.5 g/dL改变了eGFRdiff_cys-cr与HF住院事件之间的相关性。在多因素模型中调整eGFRcys，发现eGFRdiff_cys-cr在基线和时间更新分析中不再与HF事件相关。然而，即使在调整eGFRcys后，eGFRdiff_cys-cr的斜率仍然与HF事件独立相关。

本研究表明，eGFRcys和eGFRcr之间的巨大差异传达了有关HF住院风险的重要预后信息。在纵向随访期间，eGFRcys的下降幅度大于eGFRcr，预示着HF事件发生风险更高。因此，在CKD患者中，每年测量血清肌酐和胱抑素C并单独报告eGFRcys和eGFRcr，将优化HF风险评估。

参考文献