最新进展 | JACC：护士提供的心力衰竭患者的肺和下腔静脉评估

近年来，心力衰竭(HF)诊疗虽取得重大突破和进展，但其再住院率和死亡率仍居高不下，给卫生健康及社会经济领域带来沉重负担。残余充血是导致这一现象的重要原因之一。目前，医护人员针对出院前充血情况的评估仅基于患者临床情况和实验室充血标志物。手持式超声(HHU)可在临床诊疗中简捷高效评价患者充血状态。特别是新近出现的的肺部超声(LUS)，已证实可安全有效地用于急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者出院后充血情况的评估、液体管理的指导及残余充血的识别。虽然下腔静脉超声已广泛用于右心房压力的评估，但其与肺部超声联合应用的临床价值仍知之甚少。既往研究表明，医疗保健人员可通过培训对住院患者及门诊患者进行LUS评估，但尚不清楚心衰专科护士能否通过培训完成患者IUS及IVC检查。本研究旨在探讨超声经验不足甚至无超声经验的心衰专科护士经培训后获得可判读的9-区LUICA图像并提供预测结局的诊断报告的能力。

先前超声经验不足或无超声应用经验的护士接受9区LUICA的培训。在扫描异常患者之前，护士先熟悉扫描窗口以及健康受试者的正常肺部和IVC的外观。在这项多中心、前瞻性、观察性研究中，心衰专科护士使用9区LUICA方案扫描了240例ADHF患者。获得的图像由不了解临床特征和结局的独立护士进行审查。根据B线临界值10，将患者分为充血(n=115)和非充血(n=125)。主要终点是90天时HF再入院或死亡的复合事件。次要终点是出院后90天内存活天数(DAOH)，以及30天时HF再入院或死亡和全因死亡的复合事件。

240例因ADHF入院的患者（中位年龄77岁；56%男性）接受了LUICA检查。根据存在B线≥临界值10，115例(48%)患者（73例男性；中位年龄：75岁）合并出院前充血；这些合并既往心脏手术史、长期HF史（>6个月病史）和肾功能受损的比例更大。

1. 超声检查结果

240例患者在出院前2天（中位数）完成肺野成像。在228例完成积液评估的患者中，83例(37%)有至少一侧胸腔积液，26例(11%)有双侧胸腔积液。139例评估中有107例(77%)检测到IVC充血。只有双侧积液与B线相关(17%)。

2. 结局事件

90天时，60例(25%)患者发生HF再入院或死亡，52例(22%)患者发生HF再入院。30天时，32例(13%)患者发生再入院或死亡，27例(11%)患者发生HF再入院。

所有结局事件在出院前有肺充血的患者中更为常见。90天后，充血缓解组的DAOH多于充血组，分别为(85.5±12.4)天和(78.3±21.4)天。有10例(4%)患者终点事件无法证实。排除这些患者后，充血组有109例患者(47%)，非充血组有121例(53%)患者。仅限于这些患者(n=230)的亚组分析表明，与未充血的患者相比，充血患者90天HF再入院或死亡的几率显著增加，这与任何潜在的混杂因素无关。这一结果与全人群分析结果一致。

肺充血使90天HF再入院和/或死亡风险增加3.42~5.18倍。而不论是独立还是与肺充血共存，IVC充血或积液并没有增加这种风险。B线、高血压、较长的HF持续时间、Charlson并发症指数和再入院评分与90天终点相关。合并心房颤动或扑动、贫血和肺部疾病与90天终点无关。在一系列多因素logistic回归模型中，肺充血使90天内再入院和死亡的几率增加3.3~4.2倍，与患者人口统计学、HF入院和出院特征、合并症（包括Charlson评分或合并肺部疾病）和HF再入院评分无关。

在先前开发的HF风险评分基础上增加B线，显著提高90天再入院或死亡的预测能力：净重分类改善指数(NRI)为0.43±0.12(P<0.001)、综合判别指数(IDI)为0.067±0.016(P<0.001)和受试者操作特征曲线下的面积（C指数：0.691比0.624，P=0.036）。

3. 出院后存活时间

通过多因素线性回归分析了肺充血与该次要终点的相关性。肺充血患者的DAOH始终较低，与人口统计学、HF、肺部疾病和合并症特征无关。

由心衰专科护士开展的LUICA使即时诊断残余充血成为可能，与患者人口统计和包括肺部疾病在内的合并症无关。对充血的无创评估易于实施，并在住院过程中为指导容量管理提供了途径。在出院后疾病管理中增加LUICA，可为心衰患者静脉淤血的早期监测和管理提供更多有价值的信息。

参考文献