最新进展 | Circ Heart Fail：左心室辅助装置植入后右心衰竭的自然史、危险因素及预后

右心衰竭(RHF)常使接受过左心室辅助装置(LVAD)植入患者的术后过程复杂化，并对预后产生显著影响。虽然它更常见于术后早期，称为早期RHF(ERHF)，但最近有研究表明其可能在LVAD植入后数月至数年内延迟出现，称为晚期RHF(LRHF)。LVAD植入后RHF的发生率在5%~46%之间。小样本队列研究、RHF的不同定义及ERHF和LRHF之间的差异，部分解释了这种异质性。

当前几种预测LVAD后ERHF风险的评分具有很大的局限性，这些评分来自小样本量、单中心的研究人群，对RHF的定义存在异质性，且主要来自使用第一代LVAD作为心脏移植过渡治疗的研究人群。同样，迄今为止关于LRHF的少数研究也有类似的局限性。因此，在连续流动式LVADs时代，本研究旨在探究装置植入后RHF的流行病学、自然史和预后意义。

本研究的数据来源于STS INTERMACS研究，共纳入5537名患者，均植入了连续流动式LVAD。本研究使用了RHF的新定义，即为持续性RHF的症状或表现，其特征是中心静脉压(CVP)升高和相关表现（外周水肿、腹水或可触及的肝肿大、肝或肾功能恶化）。根据两个评估时间点（1~3个月及3~6个月），RHF进一步分为：新发RHF：在后一个时间点存在，但在前一个时间点不存在；持续性RHF：在两个时间点均存在；缓解型RHF：在后一个时间点不存在，但在前一个时间点存在；无RHF：两个时间点均不存在。本研究的终点事件是RHF（死亡时审查）和全因死亡。对于LVAD植入后的RHF，条件分析仅包括在感兴趣时间点（1个月、3个月和6个月）存活的患者。

在5537例初次植入LVAD的患者中，年龄为(57.0±12.8)岁，79%为男性，49%的患者接受LVAD作为终末期治疗，平均支持时间为18.9个月。

1. RHF的流行病学和自然史

在接受LVAD患者中，1个月时RHF的患病率为24%，此后，RHF的患病率下降，并在整个3年随访期内保持在8%~10%的相对稳定水平。至少在随访前12个月内，RHF的稳定患病率并不是因RHF以固定比例持续存在导致的，而是由新发、已缓解和持续性RHF共同组成。即在3个月、6个月和12个月，分别有5.1%、4.8%和5.0%的患者出现新发RHF。在1个月时出现RHF的患者中，有27%、9.2%和3.5%的患者在3个月、6个月和12个月时持续存在RHF。在3个月时首次确诊的新发RHF，其中32%的病例一直持续到6个月时，11%的病例在12个月时仍然持续存在，而在6个月时首次确诊的新发RHF，25%的病例一直持续到12个月时，因此表明植入后时间越久出现RHF，RHF持续存在的风险越高。

2. 植入后3个月时RHF的危险因素

456/4651名患者(9.8%)在3个月时存在RHF，其中263例(58%)在1个月时就已经持续存在RHF，174例(38%)在3个月时出现新发RHF。离心式LVAD植入(HR 1.43，P=0.001)、植入前血尿素氮(HR 1.06，P<0.001)、术前右心室功能严重降低(HR 1.60，P=0.004)、存在三尖瓣修复/更换史(HR 4.50，P<0.001)与3个月时发生RHF的风险较高之间存在显著相关性。

3. RHF表现类型和数量的预后意义

1个月时患者RHF表现对预后的不利影响是累积的。无RHF的LVAD患者在1年随访中的存活率为92%，存在1个、2个和3个或更多RHF表现的存活率分别为86%、68%和58%(P<0.0001)。LVAD植入后1个月时，无RHF和有1个、2个、3个或更多RHF表现的患者的2年存活率分别为82%、76%、56%和50%(P<0.0001)。例如，与同时存在CVP升高、腹水和外周水肿相比，单独CVP升高患者的预后更好，因为每增加一个RHF表现，死亡风险增加>60%(P<0.001)。无或只有1个RHF表现的患者在1年(86% vs 92%，P<0.0001)和2年随访(76% vs 82%，P<0.0001)的存活率相当，显著优于具有>1个RHF表现患者的存活率（1年为65%，2年为55%，P<0.0001）。RHF表现的类型具有预后意义，但主要因素是表现的数量，在1个月时出现多个RHF表现的患者的存活率低。

4. 基于RHF持续性的RHF亚型的预后意义

随访期间的存活率也因RHF亚型和RHF出现的时间点而存在差异。对于移植后3个月时存活并完成1个月和3个月随访的患者，无RHF患者的存活率最高，持续性RHF患者的存活率最低(P<0.0001)；缓解型RHF或3个月时新发RHF患者具有相当且相对良好的存活率(P=0.22)。在多因素Cox回归分析中，与无RHF相比，所有RHF亚型均与死亡风险增加显著相关，但与新发RHF和缓解型RHF相比，持续性RHF的相关程度明显更高。使用多因素竞争风险模型时也是如此。

同样，对于6个月时存活并完成3个月和6个月随访的患者，无RHF患者的存活率最高，而持续性RHF患者的存活率最低(P<0.0001)。与3个月时新发RHF相比，6个月时新发RHF的存活率更差，与持续性RHF组相近(P=0.36)。如果RHF在3到6个月内得到缓解，则患者的预后良好，与无RHF患者的预后相当(P=0.16)，并且与持续性/新发RHF相比，存活率更高(P<0.001)。最后，对于在12个月时存活并完成3个月、6个月和12个月随访的患者，只有无RHF患者的存活率较高。相反，此时出现的RHF在2年和3年的随访中均伴随着较差的存活率，不管RHF是新发的、持续性还是已缓解的(P>0.05)。

根据INTERMACS的新定义，在LVAD植入后1个月时，RHF的患病率为24%，此后所有时间点的患病率约为8%~10%。多个植入前的因素可独立预测植入后RHF的风险。存在>1个RHF表现与患者不良预后显著相关；就预后而言，右房压/CVP升高是最佳的，正性肌力药物是最差的。LVAD植入后1个月时出现的RHF或相对早期出现的新发RHF（≤3个月）是一种常见且常是短暂性情况，如果得到缓解，则对长期存活率不会有太大影响。相反，LVAD植入后晚期（>3-6个月）出现的RHF更可能是一种持续性障碍，且具有显著的死亡风险。如果不能重新定义LVAD植入后RHF，1个月、3个月和6个月的时间点可用于评估RHF、风险分层及潜在地指导治疗。

参考文献