最新进展 | Eur J Heart Fail：继发性二尖瓣反流患者行经导管缘对缘修复术后指南指导的药物治疗

包括β受体阻滞剂(BB)、肾素-血管紧张素系统抑制剂(RAS-I)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)在内的指南指导的药物治疗(GDMT)可降低收缩性心力衰竭(HF)患者的死亡率。GDMT在HFrEF合并继发性二尖瓣反流(SMR)患者中建议在二尖瓣经导管缘对缘修复(M-TEER)前给予此类药物治疗。然而，并非所有拟行M-TEER的HFrEF患者都能耐受GDMT药物联用。

既往研究报道，M-TEER与左心室逆重构相关。但GDMT对M-TEER后生存率的确切影响尚未得到充分研究。因此，本研究旨在针对接受M-TEER治疗SMR的左心室射血分数(LVEF)降低的HF患者，探究在M-TEER治疗时GDMT处方对生存率的影响，以及这种影响是否因CKD、HF病因和残余MR(resMR)而异。

EuroSMR研究（经导管修复继发性二尖瓣反流的欧洲注册研究）是一个国际性、多中心、回顾性大型患者队列研究，涵盖了欧洲（法国，德国，意大利，葡萄牙，瑞士）的11个医疗中心，患者存在外科常规手术高风险。收集了2008年至2020年间行M-TEER治疗SMR的HF患者的临床资料和终点事件。当前分析纳入了LVEF<50%的患者，排除了GDMT数据缺失的患者。CKD 3B期定义为eGFR<45 ml/min。三联GDMT定义为进行M-TEER时同时给予3种HF药物，即BB、RASI和MRA；二联GDMT即为上述3种药物中的2种；单一GDMT即为上述3种药物中的1种或无HF药物。研究终点是随访2年期间的全因死亡率。此外调查了30天的全因死亡以评估GDMT与短期终点的相关性。

本研究共纳入了1344例患者（平均年龄：73±10岁；男性：70%）。

1. 三联GDMT对2年生存率和30天生存率的影响

中位随访602天期间，403例(30%)患者死亡。与非三联GDMT处方（即二联GDMT或单一GDMT处方）相比，三联GDMT处方的2年全因生存率更高(P=0.004)。即使校正了年龄、NYHA心功能 IV级、CKD 3B期、糖尿病、冠状动脉旁路移植(CABG)史、LVEF、右心室功能不全(RVDys)和resMR≤1+后，三联GDMT处方仍与较高的2年生存率相关(P=0.045)。在LVEF<40%的患者亚组中，观察到与非三联GDMT处方相比，三联GDMT处方的2年死亡率较低，且降低幅度与整个患者队列的相当(P=0.004)，而这种关联在LVEF≥40%的患者中无统计学差异(P=0.353)。校正了年龄、CABG史、糖尿病、TR严重程度、RV-Dys和resMR≤1+后，三联GDMT处方对LVEF<40%患者的影响减弱(P=0.07)。

无论去除哪种HF药物，使用三联GDMT处方的患者的生存率均优于使用非三联GDMT处方的患者。与三联GDMT处方相比，无BB的非三联GDMT处方导致2年预测生存率降低13%(P=0.002)；无RAS-I的非三联GDMT处方(P=0.010)和无MRA的非三联GDMT处方(P=0.007)的2年预测生存率均分别降低9%。

在30天随访期间，48例(4%)患者发生全因死亡。三联GDMT处方与30天全因死亡率无关(P=0.114)。

2. 三联GDMT处方的预测因子

多因素logistic回归分析表明，较高的eGFR、较低的LVEF和较大的LA容积与较高的三联GDMT处方率显著相关。

3. 三联GDMT处方与慢性肾脏病患者2年生存率的关联

在CKD 1-3A期患者中，48%的患者接受三联GDMT处方，而CKD 3B-5期患者仅有33%接受三联GDMT处方(P<0.001)。无论CKD分期如何，β受体阻滞剂的处方率都很高，但在eGFR较低的患者中，RAS-I和MRA的处方率明显较低。

在CKD 1-3A期患者中，虽然三联和非三联GDMT处方的生存率无差异(P=0.595)，但Kaplan-Meier分析表明，在CKD 3B-5期患者中，与非三联GDMT处方相比，三联GDMT处方与较高的2年生存率显著相关(P=0.011)（P_交互作用=0.141）。在CKD 3B-5期患者亚组中，接受三联和非三联GDMT处方患者的平均eGFR分别为33±8和28±10 ml/min(P<0.001)。

4. 在缺血性和非缺血性心力衰竭患者中三联GDMT处方和2年生存率的关联

551例(44%)患者为非缺血性HF，其中223例(40%)患者接受三联GDMT处方治疗。在非缺血性病因的患者中，不同GDMT处方的生存率无差异(P=0.754)。714例(53%)患者为缺血性HF，其中275例(38.5%)患者接受三联GDMT处方治疗。Kaplan-Maier分析显示，在缺血性HF患者中，与三联GDMT处方相比，非三联GDMT处方的2年生存率较低(P=0.002)。三联GDMT处方与病因之间的交互作用P为0.082。校正年龄、NYHA心功能IV级、eGFR、DM、CABG史、RV-Dys和resMR≤1+后，三联GDMT处方对缺血性HF患者的影响持续存在(P=0.009)。

5. 在有无RV-Dys患者中三联GDMT处方和2年生存率的关联

在RV-Dys患者中，与非三联GDMT处方相比，三联GDMT处方具有较高的生存率(P=0.023)；然而，在无RV-Dys患者中未观察到这种关联(P=0.207)（P_交互作用=0.320）。 

6. 根据M-TEER后的resMR，三联GDMT处方和2年生存率的关联

M-TEER导致出院时MR显著降低，MR≥2+和≤1+的resMR比例分别为34%和66%。在出院时resMR≤1+的患者中，分别有362例(40.9%)和524例(59.1%)患者接受三联和非三联GDMT处方。在两组患者中，2年估计生存率没有差异(P=0.176)。在非三联GDMT处方的患者中，与resMR 2+相比，resMR≤1+与较低的死亡率相关(P=0.006)。

在resMR≥2+的患者中，分别有174例(38.0%)和284例(62.0%)患者使用了三联和非三联GDMT处方。三联GDMT处方与较高的2年估计生存率(68%)显著相关，而非三联GDMT处方的resMR≥2+患者的生存率仅为54%(P=0.005)，三联GDMT处方和resMR之间的交互作用P值为0.166。

EuroSMR注册研究显示，对于HFrEF合并严重SMR接受M-TEER治疗的患者，同时服用BB、RAS-I和MRA的“三联”GDMT处方与术后较高的2年生存率相关。三联GDMT处方对生存率的影响似乎与患者合并终末期肾病、缺血性心肌病、存在右心室衰竭以及M-TEER后resMR≥2+尤为相关。

参考文献