最新进展 | JACC：晚期心力衰竭患者转诊接受专科姑息治疗的标准

晚期心力衰竭患者经常出现严重的症状负担，如呼吸困难、疲劳、肿胀、恶病质、虚弱、焦虑和抑郁，影响其生活质量和日常活动。姑息治疗是一种治疗理念，它采用跨学科的整体方法来解决患者和家属面临威胁生命的疾病时各种躯体、社会心理和精神需求。在过去几年中，人们愈发认识到姑息治疗在改善晚期心衰患者健康结局方面的作用，世界范围内各协会组织均倡导尽早将姑息治疗纳入心衰管理。但是，目前对心衰患者的姑息治疗仍不理想，在病程中转诊至姑息治疗的时机往往过晚。导致转诊不一致的因素包括心衰的不可预测的疾病轨迹、医疗服务人员对姑息治疗的态度和信念的差异、获得专科姑息治疗机会的差异以及缺乏标准化的转诊标准。为了优化对稀缺的姑息治疗资源的使用，需要在正确的时间以正确的理由转诊患者。因此，需要达成简单、可靠和有效的转诊标准共识。在Delphi研究中，我们针对晚期心衰患者的专科姑息治疗制定了一套共识转诊标准。

Delphi研究包括3轮在线调查，每轮持续5周，中间间隔3到5周。预备阶段：委员会在系统文献回顾和讨论的基础上，确定了晚期心衰患者专科姑息治疗转诊的假定转诊标准；构建和测试调查；确定并邀请专家（共46位）。第一轮调查：专家组就他们对66项转诊标准的一致性进行了评分；专家组（44位，96%）提供了人口统计数据。第二轮调查：专家组将66项转诊标准分为主要标准（仅满足此标准就适用于专科姑息治疗转诊）、次要标准（该标准可与其他标准结合以支持转诊）和不适用；专家组（41位，89%）评估了每个标准的时间安排。第三轮调查：专家组（43位，93%）重新评估了纳入的27项主要标准，对其清晰度、客观性、可评估性、实用性和有效性进行了评分。在本研究中，专科姑息治疗被定义为由具有姑息医学先进知识和技能的医务人员组成的一个跨学科团队来提供咨询服务，以协助初级或心脏病学团队在门诊或住院环境中提供专家级姑息治疗（非临终关怀）。

1. 晚期心衰的定义

在第一轮调查中，专家们就NYHA-FC III(n=30；71%)、NYHA-FC IV(n=43；98%)和ACC/AHA晚期D(n=42；98%)心衰达成了70%的一致性。在第二轮调查中，一致性水平相似：NYHA-FC III(n=32；78%)、NYHA-FC IV(n=40；98%)和ACC/AHA D期(n=41；100%)。

2. 第一轮和第二轮Delphi调查

在第一轮Delphi调查中，专家组成员就66项转诊标准中的40项达成了共识（一致性≥70%）。在这40项标准中，25项(63%)是基于疾病的（如左心室射血分数＜20%[n=39；89%]、机械循环支持[n=41；93%]、心脏恶病质[n=42；98%]、过去3个月内有≥2次住院[n=42；95%]），14项(35%)是基于需求的（如严重的躯体症状[n=43；98%]）、在≥3项基本日常活动中存在依赖[n=41；93%]、需要协助制定决策/治疗计划[n=43；98%]，1项(3%)是基于时间的（医生估计的预期寿命≤12个月[n=35；80%]）。在第二轮调查中，专家组成员就66项转诊标准中的56项(85%)达成共识，其中30项(54%)为主要标准，26项(46%)为次要标准。10项(15%)未达到触发姑息治疗转诊的阈值（如左心室射血分数＜40%[n=21；51%]、植入式心脏装置[n=19；46%]、在过去12个月内有≥2次急诊就诊[n=22；53%]、医生估计的预期寿命≤24个月[n=23；56%]、轻度身体/情感/精神症状[n=10(24%)、n=11(27%)、n=13(29%)和严重的财务困境[n=22；56%]）。在30项主要标准中，18项(60%)基于疾病，9项(30%)基于需求，3项(10%)基于时间。在第一轮和第二轮调查中，30项主要标准中有25项具有相似的一致性水平（如左心室射血分数＜20%、不适合或不感兴趣晚期心衰治疗、多器官衰竭，过去3个月内有≥2次住院、严重的身体/情感/精神症状、患者/家属/医疗团队请求）。

3. 第三轮Delphi调查

第三轮Delphi调查中提出的27项转诊标准中，只有2项未达到≥70%一致性（氧气需求/依赖性和过去6个月内≥1次入院）。有6项转诊标准达成100%一致性（5项基于疾病，1项基于需求）。

专家组成员对主要转诊标准进行了评分，分别为“表述清楚”（9分）、“本质客观”（8分）和“可准确评估”（9分）。此外，专家组成员一致认为，这些主要转诊标准可以较容易地被纳入初级或心脏病学实践环境中的常规筛查（8分），并可能有助于促进他们自己机构的专科姑息治疗转诊（9分）。

心衰管理中对专科姑息治疗资源的不一致和不恰当使用促使进行了这项Delphi研究，在该项研究中，国际专家组在不同临床环境中确定了众多转诊标准。这些标准，特别是基于需求的标准，可能是向早期整合的必要范式转变，因为当前实践反映出在疾病轨迹中处于晚期心衰的患者，转诊时往往为时已晚。然而，这些标准只是实现临床治疗标准化和指导临床试验的第一步；尚需要进一步在初级和心脏病学（普通心脏病学和心衰亚专科）诊疗环境中进行验证和实施。

参考文献