研究背景
心力衰竭(HF)相关的心脏结构和功能改变有助于识别心血管(CV)事件风险较高的患者。左心房(LA)结构和功能受损是普通人群以及射血分数保留和减少的HF（HFpEF和HFrEF）患者住院和死亡风险增加的明确标志。治疗干预可能会减轻HF患者的LA增大和功能障碍。从这个角度来看，LA大小变化的评估可能是CV风险的有效标志，它可以捕捉到治疗对LA压力和功能的影响，进而可能对心房肌细胞和细胞外基质有利。然而，很少有证据评估指导下HF药物治疗对LA变化的影响以及药物上调后LA不良重塑(LAAR)的预后意义。
本研究前瞻性分析了参加BIOSTAT-CHF(BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure)的HF患者队列的数据，患者在接受指南指导的药物治疗(GDMT)上调前后均进行超声心动图评估LA大小，以评估LAAR的发生率、决定因素和结局，并特别关注血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)和β受体阻滞剂到达剂量的影响。
研究方法
BIOSTAT-CHF研究的设计已详细描述过。简而言之，2516例使用袢利尿剂且ACEi/ARBs和/或β-受体阻滞剂≤50%靶剂量的新发HF或HF恶化的患者作为推导队列。患者经历了3个月的滴定期，将ACEi/ARBs和β受体阻滞剂滴定至推荐的靶剂量（优化阶段）。随后6个月为维持阶段，除非有临床指征，否则不需要改变药物治疗。在基线和3个月时收集ACEi/ARB和β-阻断剂的剂量信息。在进入研究的9个月后，患者接受了临床检查。本研究的主要终点是全因死亡或HF住院的复合事件。次要终点是单独全因死亡和HF住院。主要终点的中位随访时间为13个月。LAAR被定义为从基线到9个月的随访中LA直径增加。
研究结果
总体而言，可在基线和9个月时测量LA直径的632例患者被纳入本分析。平均年龄为65.8±12.1岁，其中女性占比22.3%。在247例患者(39.1%)中观察到LAAR，而在385例患者(60.9%)中观察到LA直径减小或没有变化。在LAAR患者中，222例(89.8%)显示增加≤10 mm和25例(10.1%)增加>10 mm。
1.LA不良重塑的预测因子
在多因素分析中，较大的基线LA直径(P<0.001)、3个月时较高的ACEi/ARB剂量(P=0.022)、LV偏心重塑(P=0.005)、HF缺血性病因(P=0.007)和心房颤动(AF)病史(P=0.002)与LAAR显著相关（总体模型AUC：0.73）。3个月时ACEi/ARB靶剂量的百分比与LAAR之间的关系不因基线LVEF（P交互作用=0.83）和9个月时LVEF（P交互作用=0.74）或LV直径（P交互作用=0.34）的变化而改变。
2.LA不良重塑、到达剂量和结局
在中位随访13个月期间，139例(21%)患者发生了主要结局，发生率为19.9/100人年(py)。随访期间，LAAR患者的主要终点发生率较高(16.3% vs 26.2%，P=0.007)。单独死亡（86例，13.6%，发生率为11.2/100 py）和HF住院（81例，12.8%，发生率为11.6/100 py）也有类似的结果。在Cox回归分析中，LAAR与主要复合终点的较高风险相关(P<0.001）。在调整了BIOSTAT-CHF风险预测模型后，这种关联仍然很显著(P=0.002)。当作为连续变量分析时，LA变化与主要结局之间的关联不是线性的（非线性P<0.001），随着时间的推移LAAR患者中观察到主要结局的发生率急剧增加（总体关联P<0.001）。在LA直径增加的患者中，LA直径每增加5 mm，与主要复合终点显著相关，即使在调整了BIOSTAT-CHF风险预测模型后也是如此(P=0.002)。对于复合终点的每个组分也观察到类似的结果。与LAAR≤10 mm(P=0.002)的患者相比，LAAR>10 mm的患者的主要复合终点风险更为明显(P<0.001)。LAAR与主要复合终点之间的关系不因基线LVEF（P交互作用=0.94）、HFrEF与HFpEF（P交互作用=0.50）、基线二尖瓣中重度反流（P交互作用=0.94）以及9个月时LV直径（P交互作用=0.061）或LVEF（P交互作用=0.61）的变化而改变。排除HFpEF患者后结果一致。房颤病史显著改变了LAAR与结局之间的关联（P交互作用=0.009），因为只有在无房颤病史的患者中，LAAR与预后较差显著相关。
研究结论
本研究对BIOSTAT-CHF的分析表明，LAAR与全因死亡或HF住院风险增加有关，ACEi/ARBs的上调可能会减弱LA增大。研究结果表明，对LA大小的常规评估可以识别HF患者和对治疗的有利反应。有利的LA重塑可能是CV事件风险降低的有效替代指标，其作用值得进一步的前瞻性验证。
参考文献
Inciardi R M, Pagnesi M, Lombardi C M, et al. Clinical implications of left atrial changes after optimization of medical therapy in patients with heart failure[J]. European Journal of Heart Failure, 2022.
供稿：王静
审校：翟玫
审核专家：张宇辉
