最新进展 | JAMA Cardiol：在不明原因呼吸困难患者中射血分数保留的心力衰竭的诊断

射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)是劳力性呼吸困难的一种常见病因，识别它对于指导正确的治疗至关重要。但门诊中有劳力性呼吸困难的患者仅在活动时出现症状和血流动力学异常，往往难以识别。因此，血液动力学运动测试已成为诊断这些患者的金标准，但既往研究仍显示许多因HFpEF引起呼吸困难患者仍未得到正确诊断。

目前已开发了两种评分模型来辅助HFpEF的诊断：H₂FPEF和HFA-PEFF评分。虽然这些模型已得到验证，但尚未在使用侵入性金标准的多中心研究中进行验证。本研究在一个国际多中心的大型队列的不明原因呼吸困难患者中验证HFA-PEFF和H₂FPEF评分，并使用金标准“运动期间肺毛细血管楔压升高”来验证。

这项国际性、多中心、病例对照研究纳入了6个中心不明原因呼吸困难且EF正常(≥50%)的患者，他们都接受了HFpEF评估。该研究排除了不具有超声心动图数据的患者。根据目前指南，HFpEF（病例组）的阳性诊断被定义为右心导管检查中静息时PCWP≥15 mmHg或运动时PCWP≥25 mmHg。对照组被定义为静息和运动时血流动力学均正常的受试者。HFA-PEFF评分为0-1表示HFpEF小概率（排除诊断），5-6表示大概率（可以确诊）。H₂FPEF评分为0-1与HFpEF小概率相关（<25%；排除诊断），6-9与HFpEF大概率相关（>90%；可以确诊）。两项评分均处于中间类别的患者需要额外的运动血流动力学测试进行诊断。

本研究纳入了736例不明原因呼吸困难患者，其中563例(76%)被诊断为HFpEF，173例(24%)为对照组。

1. 评分的各个组成部分

H₂FPEF评分的所有项目和HFA-PEFF评分的所有项目都提示HFpEF患者的患病率或症状严重程度较对照组更高。H₂FPEF评分的所有项目均可将HFpEF患者与对照组单独区分开来，HFA-PEFF评分的大部分项目对HFpEF患者也具有较好的区分能力。

2. 诊断效价评估

在可以计算出H₂FPEF评分的627例患者和HFA-PEFF评分的594例患者中，H₂FPEF和HFA-PEFF评分总体上均可以区分病例组和对照组。在可以同时计算出这两个评分的485例患者中，H₂FPEF评分的曲线下面积(AUC)(0.845；P<0.001)高于HFA-PEFF评分(0.710；P<0.001)。HFA-PEFF评分的假阴性率高于H₂FPEF评分；在侵入性血流动力学试验中，HFA-PEFF评分为0的患者中有47%（20/43例）患有HFpEF，HFA-PEFF评分为1的患者中有61%（33/54例）患有HFpEF。HFA-PEFF评分评估为小概率的假阴性率为55%。相比之下，H₂FPEF评分为0的患者中有7%（2/27例）患有HFpEF，评分为1的患者中有36%（15/42例）患有HFpEF。H₂FPEF评分评估为小概率的假阴性率为25%。两种算法的假阳性率均比较低。HFA-PEFF或H₂FPEF评分在大概率确诊HFpEF范围内的298例患者中，有279例(94%)患有HFpEF，而两个评分同时为大概率确诊HFpEF范围内的患者中，有98%（117/120例）的患者最终诊断HFpEF。

阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)随疾病患病率而变化。在患病率高的队列中，评分之间的PPV差异没有临床意义，但两个评分的NPV差异更大。相反，在患病率较低的队列中，与HFA-PEFF相比，模型预测H₂FPEF的区分度更高，确诊的PPV更高。

3. 一致性评估

大多数患者使用H₂FPEF和HFA-PEFF评分对概率的评估是一致的(62.5%[303/485])，其余患者(37.5%[182/485])不一致。其他研究人员报告，使用H₂FPEF和HFA-PEFF评分评估的HFpEF概率差异在28%到41%之间，与本研究中观察到38%不一致性的结果相似。对于H₂FPEF评分较低但HFA-PEFF评分中等或较高的患者，HFpEF的真正患病率为30%(6/20)。在HFA-PEFF评分较低但H₂FPEF评分中等或较高的患者中，HFpEF的真正患病率为78%(31/40)。

在不同亚组中，H₂FPEF高概率组和HFA-PEFF低/中概率组的体重指数、高血压病史、侵入性验证的HFpEF和劳力性肺血管压力较高，而HFA-PEFF高概率组和H₂FPEF低/中概率组的左心房容积和NT-proBNP水平较高。

在本病例对照研究中，H₂FPEF和HFA-PEFF算法在出现不明原因呼吸困难的患者中以高度特异性将HFpEF患者与对照组区分开来，H₂FPEF评分不仅需要相对更少的临床指标，而且提供了更高的灵敏度和总体诊断的准确性。

参考文献