最新进展 | Eur Heart J：致心律失常性右室心肌病的心律失常风险预测：致心律失常性右室心肌病风险计算器的外部验证

致心律失常性右室心肌病(ARVC)是导致持续性室性心律失常(VA)和心源性猝死(SCD)的重要原因。通过预防性使用植入型心律转复除颤器(ICD)来预防这种灾难性后果是疾病管理的重要措施。既往许多研究已经确定了ARVC持续性VA和SCD的预测因子，并且共识文件已将这些预测因子整合到ICD使用的决策算法中。在此基础上，最近在一个多国队列（n=528，推导队列）中开发了ARVC中持续VA和SCD的风险预测模型(http://www.ARVCrisk.com)，对没有持续VA病史的ARVC患者的VA风险进行了个体化预测。该模型已在小型研究中进行了内部和外部验证。然而，仍然缺乏足够有力的外部验证。因此，本研究旨在：(i)在一个独特的、强有力的、不同地域的队列中对已发表的风险计算器进行外部验证；(ii)将风险预测模型的性能与其他已发表的指南和专家共识建议的ICD使用进行比较。

本研究是一项观察性、回顾性、纵向队列研究。研究人群来自六个欧洲和北美国家的29个中心，指定为“验证队列”，而公布模型的队列指定为“推导队列”。主要结局是根据工作组标准(TFC)明确诊断后的第一次持续VA。持续性VA定义为SCD、SCA、自发性持续性室性心动过速（VT；在≥100 b.p.m.时持续时间≥30 s或伴有血流动力学不稳定需要复律）、心室颤动/扑动或适当的ICD干预的统称。同时收集心脏移植、心血管死亡和全因死亡的情况。299名(70.0%)患者具有完整的预设预测数据。

研究人群包括429名确诊的ARVC患者，确诊时没有持续性VA或SCA病史，年龄为43.1±15.8岁。先证者占比64.8%(n=278)，46.6%(n=198)的患者在与ARVC明确或中度相关的基因中存在致病性或可能的致病性变异。

1.结局

在5.02年的中位随访期间，103名患者(24%)发生了持续性VA事件，对应的年事件率为4.98%。在随访期间发生持续性VA的患者中，最常见的事件是ICD治疗的VAs，占事件的59.2%(n=61)，其次是持续性VT(n=32，31.1%)、SCA(n=7，6.8%)和SCD(n=3，2.9%)。在发生持续性或ICD治疗的VT事件患者中，中位周期长度为280 ms，相当于214 b.p.m.。在最后一次随访中，9例(2.1%)患者死亡，其中2例死于非心脏原因，7例(1.6%)接受了心脏移植。

2.外部验证

模型验证显示Harrell C指数为0.70。校准斜率为1.01，在鉴别方面没有统计学差异。预测和观察到的短期（1年）和长期（5年）之间具有良好的整体一致性，在整个风险范围内没有显著的预测过度或不足。

本研究评估了模型拟合或潜在错误规范的两个不同方面。首先，对单个预测因子系数的评估均未显示出与该队列中原始模型的显著偏离。这意味着修改一个单个系数无法改善该队列的预测能力。

其次，通过比较推导队列和验证队列在不同时间点的基线生存概率（即预测因子调整后的生存率）来评估基线生存函数（即预测因子调整后的生存率），这些时间点显示出类似的预期生存曲线。这些发现表明，不需要修改生存函数来改善预测。

最后，通过比较已发布模型与在验证队列中推导出的新模型的拟合度来评估更新模型的潜在需求。当前队列中，已发布模型(1059.14)和在该队列中推导出的模型(1060.93)的AIC没有统计学差异（AIC的绝对差异为1.79），表明在用该模型对人群进行拟合时，预测结果没有显著改善。

作为敏感性分析，在具有完整数据(n=299)的患者中重复该过程，得出了类似的C统计量、校准斜率、基线风险和校准图。

3.临床效用

将风险计算器的性能与已发布的ARVC中ICD使用的基于共识的决策算法进行了比较。与其他已发布的ICD使用算法相比，风险计算器通常具有更好的临床净效益。其性能与HRS共识相似，风险约为35%。

最后，以图形方式展示了ICD植入的不同阈值对ICD使用比例和保护率的影响，并与已发布的决策算法进行了比较。阈值越高，ICD的使用越少，但对VA的保护越少。例如，15%的阈值将导致59.4%的ICD植入患者，同时保护85.7%的发生VA事件的患者。

这项外部验证研究证明，已发表的ARVC风险预测模型不仅为确诊时无持续性VA病史的ARVC患者提供了准确的预后信息，而且总体上优于其他已发表的决策算法。这些发现支持其作为一种有价值的风险分层工具的临床应用，从而为ICD植入提供一致和有效的共同决策。

参考文献