最新进展 | Eur J Heart Fail：全球视角看围产期心肌病的管理和结局：系统综述和荟萃分析

围产期心肌病(PPCM)是全球孕产妇发病和死亡的主要危险因素。其特征是既往健康的妇女在孕晚期和产后五个月内出现新发左心室(LV)收缩功能障碍和扩张。PPCM与各种并发症和不良事件有关，且主要发生在病程的早期阶段。PPCM的结局存在明显的异质性，在不同国家和种族之间有很大的差异。本系统综述和荟萃分析旨在从已发表的文献中系统地总结不同地区PPCM患者的临床表现、管理、并发症和结局，以描述该疾病的区域差异性，并确定不良结局的预测因子。

受试者纳入标准：确诊为PPCM的妇女（发生在妊娠晚期或产后几个月内的由于LV收缩功能障碍引起的心力衰竭[HF]，LV射血分数[LVEF]<45%，且除外了其他明确的心衰病因）；研究纳入标准：队列研究、病例对照研究和横断面研究，以及随机对照试验的对照组，这些研究报告了PPCM诊断后的院内并发症和6个月和/或12个月时的结局。本荟萃分析的主要目的是确定诊断时以及6个月和/或12个月时的全因死亡率和LV恢复率，并确定与全因死亡和LV恢复相关的预测因子。

本荟萃分析共纳入47项研究，包括4875名患者。29项研究（2773例患者）报告了院内并发症，37项研究（3225例患者）和20项研究（2522例患者）分别报告了6个月和12个月时的结局。最常见的结局预测因子是基线LVEF、LVEDD、LVESD、窦性心动过速、纽约心脏协会心功能分级(NYHA Functional Class)或溴隐亭/卡麦角林治疗。

1.临床表现和管理的区域差异

本队列中患者平均年龄为30.1岁，平均BMI为24.9 kg/m²，70.1%的患者为NYHA FC III/IV。亚太地区和中东地区报告的PPCM产前发病率最高。在欧洲和北美的研究中，合并先兆子痫最普遍。欧洲、亚太和中东的妇女更常出现晚期心衰(NYHA FC III/IV)。然而，各大洲的血流动力学和超声心动图参数相似。不同大洲的治疗处方存在明显差异。欧洲和北美报告的指南指导治疗率最高。

2.结局的差异

所有地区的院内死亡率为1.9%。10%的患者接受有创通气，21.5%和3.1%的患者分别接受正性肌力药和机械支持。9.0%的患者出现LV血栓并发症，6.1%的患者出现全因栓塞事件（即卒中、动脉栓塞、深静脉栓塞、肺栓塞）。

6个月时的全因死亡率为8.0%，各大洲之间存在明显差异。亚太地区报告的6个月全因死亡率最高(11.5%)，其次是非洲(10.9%)，中东(6.6%)，北美(2.9%)和欧洲(0.7%)。12个月的全因死亡率为9.8%，非洲的死亡率最高(15.2%)，其次是亚太地区(13.6%)，中东(8.9%)，北美(5.1%)和欧洲(2.3%)。

6个月后的LV恢复（即LVEF≥50%）情况存在明显的地区差异。总体而言，44.4%的患者在6个月内恢复了LV功能。中东地区的LV恢复率最低(13.6%)，欧洲的恢复率最高(56.8%)。12个月后，58.7%的患者恢复了LV功能。

3.预测结局

与患者基线LVESD中位数低于50 mm的研究相比，患者基线LVESD中位数高于50 mm的研究的全因死亡率更高(12.7% vs 3.5%)，LV恢复率更低(17.7% vs 34.2%)。6个月时，与LVEDD中位数≤60 mm的研究相比，患者基线LVEDD中位数高于60 mm的研究的LV恢复率较低(36.0% vs 22.1%)。6个月或12个月时，患者确诊时中位LVEF≤30%和＞30%的研究的LV恢复情况无统计学差异。

与β-受体阻滞剂处方率<80%的研究相比，β-受体阻滞剂处方率≥80%的研究6个月时的全因死亡率显著降低(3.0% vs 11.4%，P=0.003)。12个月时，ACE-I/ARB处方率≥80%的研究与<80%的研究相比，全因死亡率显著降低(4.2% vs 12.6%，P=0.017)，LV恢复率显著提高(52.3% vs 16.9%，P<0.001)。同样，溴隐亭或卡麦角林处方率≥80%的研究，6个月(65.0% vs 35.6%，P=0.039)和12个月(44.8% vs 24.2%，P=0.013)时LV恢复的比例显著较高，12个月时全因死亡率显著降低(0% vs 11.1%，P<0.001)。

据悉，这是迄今为止关于PPCM患者结局的最全面的荟萃分析报告。虽然全世界超过一半的PPCM患者在一年后达到LV恢复(LVEF≥50%)，但全球PPCM死亡率依然居高不下。本研究发现PPCM的全因死亡率和LV恢复情况存在明显地域差异。这些差异产生的原因可能与不同地区的指南指导药物治疗处方不同、获得医疗服务机会不同有关。研究报告显示，β-受体阻滞剂、ACE-I/ARBs和溴隐亭的处方率增高与LV恢复率增高和全因死亡率降低相关，应大力鼓励及时启动和增加心衰药物治疗，以改善PPCM的预后。

参考文献