最新进展 | JACC Cardiovasc Imaging：左心房应变对扩张型心肌病的预后价值优于心室功能和延迟强化

最近，左心房(LA)成为扩张型心肌病(DCM)研究中感兴趣的对象，因为它反映了左心室(LV)舒张和收缩功能障碍的程度。DCM患者经常观察到心房结构和功能异常，其可能是早期整体心脏功能障碍的反映。左心房容积指数(LAVI)降低预示着LV功能的恢复，LAVI增加则预示着心力衰竭(HF)住院和死亡。但LAVI仅反映整体结构变化，而LA应变通过量化心动周期期间的LA心肌变形来确定时项功能。然而，除了已知的临床预测因素外，LA应变是否具有预后价值仍然未知。

相对于已知的预测因子，如左心室射血分数(LVEF)、钆对比剂延迟强化(LGE)、LAVI和左心室整体纵向应变(LVGLS)，本研究评估了来源于心脏磁共振(CMR)的LA应变对DCM患者风险分层的额外价值。

本研究前瞻性纳入马斯特里赫特心肌病注册中心在2004年至2018年间，非缺血性、非瓣膜性、特发性DCM、有CMR成像结果可供应变分析的患者数据，包括DCM患者或收缩功能减低性非扩张型心肌病患者，为了简单起见，统称为DCM。具体而言，DCM定义为超声心动图测量的LVEF<50%和LV舒张末期内径>33 mm/m²（男性）或>32 mm/m²（女性），收缩功能减低性非扩张型心肌病定义为超声心动图测量的LVEF<50%和LV舒张末期内径≤33 mm/m²（男性）或≤32 mm/m²（女性）。中位数随访时间为6年，主要终点定义为猝死或心源性死亡、HF住院或致死性心律失常(LTA)的复合事件，LTA被定义为非致死性心室颤动和/或血流动力学不稳定的室性心动过速（有或无适当的植入式心脏复律除颤器放电）。

本研究共纳入488例患者，男性占比61%，确诊时年龄为54(46-62)岁，14%患者的NYHA心功能分级>II级，89例(18%)患者有HF住院史，45%患者的LVEF<35%。

1.CMR参数和特征追踪参数

诊断性CMR是在诊断后40(20-91)天内进行。189例(39%)患者观察到非缺血性LGE，主要为中层肌壁LGE(90%)，主要位于室间隔或左心室侧壁。几乎所有患者(n=186[99%])都进行了LGE定量，LV质量的中位数为2.7%(1.0%-7.4%)。

2.CMR应变参数与结局的关联

在中位随访6(4-9)年期间，共有72例(15%)患者发生主要终点事件（猝死或心源性死亡：n=30；HF住院：n=26；LTA：n=16）。这些患者更多见于NYHA心功能分级>II级，LVEF和LVGLS值较低，并且更常出现LGE（中层肌壁）。此外，他们具有较高的LA容积指数和较差的LA应变值。

储存（LA被动扩张）和导管（LV被动充盈）应变均可显著预测结局，而增压应变（舒张晚期心房收缩）则不是结局的预测因子。LA导管应变与LA储存应变呈强相关关系(R=0.76；P≤0.0001)。无论LA储存应变（基于样条调整的二分法，高于或低于24%），LA导管应变（基于样条调整的二分法，高于或低于11%）与结局相关，表明LA导管应变是最具区分度的LA应变参数。因此，在单因素和多因素回归分析中仅将LA导管应变作为样条调整的二分变量。

单因素COX回归分析显示，年龄、NYHA心功能分级>II级、N-末端B型利钠肽原、LVEF、LAEF、LAVI、存在LGE（和中层肌壁LGE）、LVGLS和LA导管应变均与结局相关（所有P<0.02）。多因素COX回归分析显示，NYHA心功能分级>II级、存在LGE和LA导管应变仍与结局相关（NYHA心功能分级>II级：HR:1.81[95%CI:1.05-3.12；P=0.033]；存在LGE：HR:2.33[95%CI:1.42-3.85；P<0.001]；LA导管应变：HR:3.65[95%CI:2.01-6.64；P<0.001]），而年龄、N-末端B型利钠肽原、LVEF、LAEF、LAVI和LVGLS则不是结局的独立预测因子。一个多因素输入模型（没有向后选择）以及一个包含所有数值因素作为连续变量的模型，产生了相同的结果。这强调了LA导管应变作为DCM患者独立预后标志的稳健性。结果显示，LA导管应变与单一事件（分别为猝死/心源性死亡、HF住院、LTA）的单因素关联，表明LA导管应变对预测猝死或心源性死亡以及HF住院具有重要的预后价值。

本研究评估了在其他独立预测因子（NYHA心功能分级和LGE）的基础上增加LA导管应变时的预测价值。LA导管应变的增加改善了区分度（一致性指数：NYHA心功能分级+LGE=0.620；一致性指数：NYHA心功能分级+LGE+LA导管应变=0.702）。LA导管应变也显著改善了拟合优度（对数似然比检验；P<0.001）。最后，增加LA导管应变后，患者的重新分类也显著改善（净重分类指数：0.605；P<0.001）。这些结果表明，即使在调整其他临床独立预测因子后，LA导管应变也是长期结局的一个额外预测因子。

3.以是否存在LGE分层，LA导管应变对结局的预测价值

接下来，在有或无LGE(LGE+ vs. LGE-)的DCM患者中评估了LA导管应变的预后价值。LA导管（高于或低于11%）和LGE（缺失或存在）与结局相关(P<0.0001)。在LGE缺失(n=299)和存在(n=189)的两个亚组中，LA导管应变<11%的患者预后明显差于LA导管应变>11%的患者(LGE-: P=0.001；LGE+:P<0.001)。在LA导管应变已经受损的患者中，预后因LGE存在而进一步恶化(P=0.021)。有趣的是，在随访的前5年，LA导管应变，而非存在LGE，是决定无事件生存分布差异的唯一指标（LA应变：P<0.0001；LGE：P=0.160）。因此，在随访的前几年，LA导管受损对结局的影响似乎更加明显，而LGE对长期结局的影响似乎更加明显。

LA导管应变是一个非常有前景的参数，对DCM患者具有独立的预后价值，在LGE基础上可提供额外的预后价值，并优于LVEF、LAVI和LVGLS。临床医生应考虑纳入LA导管应变，以改善DCM患者的风险分层。

参考文献