最新进展 | Eur J Heart Fail：LMNA心肌病对心脏再同步治疗的反应

约有5%的扩张型心肌病(DCM)患者中存在LMNA的显性突变，而心脏植入式电子装置(CIED)对于LMNA心肌病的管理必不可少。然而，最佳的装置选择和植入时间是不确定的。相关研究已验证了植入式心脏复律除颤器(ICD)在预防LMNA心肌病猝死中的实用性，共识建议也为收缩功能相对保留的LMNA心肌病患者提供ICD植入标准。然而，CIEDs对进行性心力衰竭(HF)（LMNA心肌病的主要问题）的影响尚不明确。此外，LMNA心肌病中进行性HF的机制尚不清楚，起搏诱发的不同步是疾病进展的潜在因素和可治疗的靶标。

本研究旨在基于左心室收缩功能的改善，探讨LMNA心肌病对心脏再同步治疗(CRT)的反应，并探究了对CRT的反应与终末期心力衰竭（定义为死亡、心脏移植或左心室辅助装置植入的复合事件）的发展之间的关系。另外，本研究还确定了在LMNA心肌病中进行CRT初始植入以及将现有CIED升级为CRT的心电图和超声心动图标准。

本研究回顾了9个LMNA心肌病国际转诊中心的数据。包括了2000年至2019年间，无论适应症如何，接受CRT治疗且有致病性或可能致病性LMNA变异的所有患者。如果患者接受左心室辅助装置(LVAD)植入，心脏移植或在6个月评估前死亡，则被排除。在CRT之前和之后约6个月使用经胸超声心动图(TTE)来评估对再同步的反应。

CRT反应和超反应分别定义为6个月后左心室射血分数(LVEF)增加≥5%和≥10%。主要结局是接受LVAD、移植或死亡的时间。其他结局包括6个月和24个月时LVEF和左心室舒张末期内径(LVEDD)的变化，6个月时的NYHA心功能分级和CRT后的QRS波群时限。所有患者CRT植入后的中位随访时间为3.5年。

最终有105例患者符合纳入标准，其中40例患者对CRT治疗有反应，65例无反应。18例(17%)和55例(52%)患者分别有CRT的I类或IIa类适应症。其余患者未达到上述标准(n=24)或缺乏对CRT适应症进行分类的数据(n=8)。

1. CRT对心功能的影响

CRT治疗后6个月出现逆向重塑、LVEF显著增加、LVEDD降低，并持续到24个月。与有IIa类植入适应症或无经典植入适应症的患者相比，具有I类植入适应症患者的阳性CRT反应最高(P=0.009)。CRT反应者组的LVEF平均增加13%。CRT植入后6个月，QRS波群时限明显缩短。在CRT植入前有RV起搏的患者中，CRT植入后QRS波群时限缩短25±25 ms(P<0.0001)。而在CRT植入前没有RV起搏的患者中，QRS波群时限没有显著变化(-4±30 ms，P=0.86)。

基线LVEF与CRT治疗的LVEF改善呈负相关。LVEF≤35%的患者出现CRT反应的可能性增加了4.2倍(95%CI 1.6-10.8，P=0.003)。CRT植入前心室起搏百分比的增加也与CRT反应显著相关。CRT植入前心室起搏比例每增加1%，CRT反应的几率增加3%(P=0.039)。在多因素模型中，基线LVEF和CRT植入前心室起搏百分比在6个月时仍与CRT反应高度显著相关。然而，QRS波群时限(ms)、LBBB、心房颤动/扑动史、CRT植入策略（升级与初次植入）均与CRT反应无关。

本研究确定了在LMNA心肌病中用于心源性猝死危险分层的LVEF阈值(LVEF 45%)或在更广泛的HF人群中用于指导CRT植入的LVEF阈值(LVEF 35%)的CRT反应率。同样，研究探究了起搏阈值为50%时，CRT升级前有CIED植入史患者的CRT反应率。无论是以LVEF≤45%还是35%进行二分，LVEF更低患者的CRT反应可能性显著增大，分别为44%(P=0.0008)和50%(P=0.016)。同样，CRT前有CIED的患者，如果心室起搏≥50%，其CRT反应的可能性显著高于心室起搏<50%的患者(46 vs 18%，P=0.03)。

28例(27%)患者出现CRT超反应，其中15例(14%)患者LVEF改善至正常(≥55%)。在单因素模型中，与超反应相关的唯一基线因素是CRT前LVEF≤35%，OR为4.3(95%CI 1.36-13.67，P=0.01)。

2. CRT反应与临床结局之间的关系

在81例具有CRT植入前后NYHA数据的患者中，CRT对NYHA心功能分级有显著改善(P<0.001)。在6个月时，32例(40%)患者的NYHA分级有≥1级的改善，另外33例(41%)在CRT植入后维持NYHA心功能I或II级。CRT后6个月时，严重HF症状（NYHA心功能III/IV级）患者的比例从基线时的38%降至20%。与CRT无反应患者相比，并无证据表明CRT有反应患者NYHA心功能分级更可能保持稳定或有所改善(88% vs 74%，P=0.16)。

在CRT有反应的患者中，无LVAD植入或移植（主要结局）的中位生存期为6.5年(95%CI 3.9-10.3)，无反应患者为5.2年(95%CI 2.8-6.2年)，表明无事件生存期估计中位数差异为1.3年(P=0.04)。CRT治疗两年后，CRT反应者和无反应者的主要结局的自由度分别为90%和73%。

与主要结局相关的单因素包括基线时与严重心力衰竭相关的特征，包括严重收缩功能障碍、利尿剂使用和心力衰竭症状。具有CRT阳性反应的患者在单因素(OR 0.580,0.338-0.995，P=0.048)和多因素(OR 0.296,0.149-0.585，P=0.001)分析中发生主要结局的可能性显著降低。

3. 在没有经典适应症的患者中CRT的结局

在没有I类或IIa类适应症(N=24)或QRS波群形态/时限不可用(N=8)的32例患者(30%)中进行心脏再同步化以评估CRT的适应症。在这组患者中，6例患者的LVEF增加≥5%（包括3例患者>10%），17例患者的LVEF稳定(±4%)，9例患者的LVEF减少≥5%；在21例可获得NYHA分级的患者中，其中10例患者仍为NYHA I或II级，7例患者有≥1级的改善。

研究结果显示，对于患有LMNA心脏病且预计RV起搏负担较重(≥50%)，或者LVEF≤45%且QRS波群较宽的患者，建议将CRT-D设备作为初始设备植入。对于有双腔ICD或双腔起搏器的患者，建议在RV起搏负担超过50%，并且最佳的药物治疗后LVEF仍然下降或低于45%时，可以升级为CRT-D。研究结果与共识指南相一致，该指南建议在更广泛的轻度收缩功能障碍和预计至少需要40%心室起搏的患者中使用CRT或传导系统起搏。同样，根据本研究结果，在LMNA心脏病中不建议将LBBB的缺失或AF的存在作为排除使用CRT的标准。

参考文献