最新进展 | Circulation：衰弱状态改变了射血分数减低的慢性心力衰竭患者运动训练的疗效：HF-ACTION试验的分析

医师指导下有氧运动训练(ET)和心脏康复治疗是射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)患者有效的非药物治疗策略之一。HF-ACTION试验是目前最大规模有关慢性稳定HFrEF门诊患者有氧ET的研究。该研究表明有氧ET可安全有效地提升患者运动耐量和生活质量(QOL)。该研究方案特异性分析也表明，即使校正现有经典预后因素，有氧ET仍可显著降低研究主要终点事件及关键次要终点（心血管死亡或HF住院）事件的发生风险。

衰弱是HFrEF常见的合并症之一，并且与运动耐量降低、QOL较差和心血管不良事件风险增加相关。相关研究表明有氧ET和身体机能干预有效减轻老年人（包括HF患者）的衰弱负担；但目前尚不清楚有氧ET对不良临床结局的风险、运动能力和QOL的影响是否因基线衰弱状态而改变。因此，本研究旨在参与HF-ACTION试验的慢性HFrEF患者中探究基线衰弱状态是否会影响有氧ET对不良临床结局的风险、运动能力和QOL的干预效果。

HF-ACTION是一项多中心的随机对照试验，旨在与常规护理相比，评价有氧运动疗法在慢性稳定HFrEF（n=2331，射血分数≤35%；NYHA心功能II-IV级）患者中的安全性和有效性。本研究是HF-ACTION试验的二次分析，使用了其中2130名患者的数据。使用Rockwood衰弱指数(FI)评估基线衰弱状态（非衰弱：FI≤0.21；衰弱：FI>0.21）。主要终点是全因住院或全因死亡的复合终点事件。次要终点包括心血管死亡或心血管住院，和心血管死亡或HF住院，及主要终点事件各个组成部分。使用堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)评估QOL，功能终点包括测量峰值摄氧量(Vo2)和6分钟步行距离(6-MWD)。构建具有乘法交互项（衰弱×治疗组）的多因素Cox比例风险模型来评估衰弱是否改变有氧ET对主要复合终点、次要终点和KCCQ评分的干预效果。

2130名患者（平均年龄59±13岁；28%女性；32%黑人）中有1266名(59.4%)患者合并衰弱状态(FI>0.21)。与非衰弱患者相比，衰弱患者在入组前心脏代谢合并症比例、症状恶化比例、功能状态恶化比例和HF住院比例均更高。

1.衰弱和有氧ET对临床终点和安全性结局的影响

在中位随访2.9年期间，1426例(67.0%)患者发生了主要复合终点事件。在部分和完全调整的模型中，衰弱状态与主要复合终点和次要复合终点（心血管死亡或心血管住院和心血管死亡或HF住院）的发生风险升高显著相关。这些关联主要是由衰弱患者的非致死性住院事件风险增加所致。衰弱状态和治疗组之间在主要复合终点发生风险方面存在显著的交互作用。有氧ET仅可显著降低衰弱患者的主要复合终点发生风险，对非衰弱患者无效（有氧ET vs 常规护理：衰弱患者：风险比[HR]，0.83[95%CI，0.73-0.95]；非衰弱患者：HR，1.04[95%CI，0.87-1.25]；P_交互作用=0.04）。FI的连续测量和治疗组之间对主要复合终点风险也存在类似的治疗交互作用（P_交互作用=0.02）。在限制性立方样条分析中，有氧ET可显著降低FI大于0.26患者主要复合终点发生风险。

主要终点的组成部分中，有氧ET与衰弱患者的全因住院风险较低显著相关，但与非衰弱患者无关（衰弱患者：HR，0.84[95%CI，0.72-0.99]；非衰弱患者：HR，1.05[95%CI，0.85-1.29]；P_交互作用=0.09）。在衰弱患者(HR，0.93[95%CI，0.71-1.22])和非衰弱患者（HR，0.98[95%CI，0.66-1.47]；P_交互作用=0.75）中，有氧ET组的全因死亡风险没有显著降低。在关键次要终点中，有氧ET均不能显著降低衰弱和非衰弱组心血管死亡或心血管住院和心血管死亡或HF住院的复合终点风险，衰弱状态与治疗组间也不存在显著的交互作用。

在安全性结局中，有氧ET与衰弱和非衰弱患者的任何不良安全事件（HF恶化、心肌梗死、心绞痛、心律失常、卒中、短暂性脑缺血发作、植入式心律转复除颤器放电或运动后立即住院）的发生无关。

2.衰弱和有氧ET对QOL和功能能力的影响

衰弱状态与基线KCCQ评分较低显著相关，反映患者更差的生活质量（低QOL）、更差的心肺功能（低峰值Vo2）及更差的活动耐量（低6-MWD）。利用KCCQ评分评价患者从基线到3个月随访间有氧ET对QOL改善程度，发现有氧ET在衰弱和非衰弱患者之间干预效果相当（P_交互作用=0.48）。然而，与非衰弱患者相比，衰弱患者的KCCQ改善幅度在数值上更大。但在长期随访中，衰弱和非衰弱患者的KCCQ评分并未进一步改善。在运动耐量测定方面，有氧ET仅能短期（最多3个月）改善衰弱和非衰弱患者的峰值Vo2和6-MWD，其长期（3个月以上）效果不明显。

综上，参与HF-ACTION试验的慢性稳定HFrEF患者中合并衰弱的患者比例高。基线时衰弱负担较高的高风险患者对有氧ET反应更敏感，并且全因住院风险降低更多，但死亡率没有降低。然而，参与HF-ACTION试验的患者的有氧ET依从性低于预期，特别是在前3个月的监督训练之后。因此，生活质量和运动能力缺乏长期改善可能与依从性较低有关，并可能低估有氧ET在干预组中的益处，但衰弱和非衰弱患者的依从性没有差异。

参考文献