临床实践指南(CPG)已成为医疗实践的重要组成部分。其中，美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭协会(HFSA)和欧洲心脏病学会(ESC)的CPG尤为重要。但在这两份指南中，患者的标准治疗策略却存在差异（表）。
表 2021 ESC与2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理临床实践指南中标准治疗建议的比较
两份指南都明确指出，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs)、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)组成的“新四联疗法”是射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)的指南指导药物治疗(GDMT)的新基础标准。然而，ACCF/AHA/HFSA指南坚定声明ARNI应该是首选的肾素-血管紧张素调节剂，推荐等级为1A，如果ARNI不可行时，可以使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。ESC指南对ARNI的推荐等级为1B，并声明ARNI虽然被看作一线药物，但推荐ARNI作为ACEI的替代药物。针对黑人患者，ACCF/AHA/HFSA对肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯的推荐等级为1A，而ESC则为2A，理由是缺乏明确的在所有HFrEF患者中使用这种合剂联合治疗的证据。
ESC指南认可ARNI和MRA用于治疗射血分数保留的HF(HFpEF)。但没有为其中任何一种药物推荐等级，主要因为这些药物的益处仅表现在预设亚组（ARNI：女性和射血分数[EF]<57%的受试者）和事后分析（MRA：EF<55%和美洲国家受试者）中。相反，ACC/AHA/HFSA支持使用ARNI、MRA和SGLT2i来治疗HFpEF。
两份指南的另一个主要区别是针对一级预防植入心脏复律除颤器(ICD)的作用。对于缺血性HF患者，ESC指南对ICD的推荐等级为1A，但对于非缺血性HF患者，推荐等级降至2A。ACC/AHA/HFSA指南对一级预防ICD的推荐等级为1A，无论HF病因如何。这两份指南都认为指南指导药物治疗可降低但不能完全避免HF患者心源性猝死的发生，而且在非缺血性患者中更可能减少心源性猝死的发生。然而，两份指南对相同数据的不同解释可能会让临床医生感到困惑，也会让患者感到迷茫，尤其是在涉及到像植入装置这样重要的治疗时。
需要哪些其他数据来协调统一不同的CPG，并提供一套普适建议来指导HF的治疗？在EF低于正常值的情况下，ARNIs和SGLT2i的益处是显而易见的，ACCF/AHA/HFSA指南支持这一点，但需要在LVEF处于正常范围内的个体中进一步研究。此外，对于HFrEF患者，在当前“新四联疗法”的基础上重新评估一级预防ICD的作用是非常必要的。随着科学进步速度的不断加快，需要建立相应的统一协调机制，使这些指南能够定期更新且尽可能更加一致。
参考文献
Morris A A, Butler J. The Updated Heart Failure Guidelines: Time for a Refresh[J]. Circulation, 2022.
供稿：吴易航
审校：黄燕
审核专家：张宇辉
