最新进展 | Eur Heart J：基线肾功能不全对二尖瓣返流心力衰竭患者的心脏转归和终末期肾脏病的影响：COAPT试验

基线肾功能不全(RD)对合并重度继发性二尖瓣返流(MR)的心力衰竭(HF)患者的预后产生不利影响。反过来，MR会加速终末期肾脏病(ESRD)的进展，从而使预后进一步恶化。在合并重度MR的HF患者中，使用MitraClip植入的缘对缘经导管二尖瓣修复术(TMVr)可以改善患者生存率，减少HF住院(HFH)，并提高生活质量。但合并重度继发性MR和基线RD的HF患者在TMVr治疗后的长期结局尚不确定，MitraClip治疗是否可预防ESRD也尚不清楚。本研究试图确定基线RD对合并重度继发性MR的HF患者预后的影响以及TMVr对新发ESRD和肾脏替代治疗(RRT)需求的长期影响。

COAPT是一项多中心、随机、对照、开放标签试验，在614名合并中重度(3+)或重度(4+)继发性MR的HF患者中使用MitraClip进行TMVr，这些患者在接受了最大耐受剂量的指南指导的药物治疗(GDMT)后仍有症状。主要纳入标准：左心室射血分数在20%-50%之间、左心室收缩末期直径≤70 mm、无重度肺动脉高压或症状性中度或重度右心室功能障碍，ESRD患者和透析患者也被纳入。将614例患者随机分配(1:1)接受MitraClip+GDMT（MitraClip组）或只接受GDMT（GDMT组）。根据基线估算肾小球滤过率(eGFR，mL/min/1.73 m²)将患者分为三个RD亚组：无(≥60)，中度(30-60)和重度(＜30)。终末期肾脏病定义为eGFR＜15 mL/min/1.73 m²或RRT。主要终点是全因死亡或HFH的2年复合结局。

1. 基线特征

606名患者可获得基线eGFR，其中重度RD 144例(23.8%)，中度RD 323例(53.3%)，无RD 139例(22.9%)。基线时37/606例(6.1%)患有ESRD，其中13/300(4.3%)例分配到MitraClip组，24/306(7.8%)例分配到GDMT组(P=0.07)。32/606名(5.3%)RRT患者，其中13/300(4.3%)分配到MitraClip组，19/306(6.2%)分配到GDMT组(P=0.30)。

2. 基线肾功能对2年临床结局的影响

由于全因死亡(P<0.0001)和HFH(P=0.03)发生率均显著较高，基线肾功能较差与死亡或HFH的2年发生率增加相关(P<0.0001)。在32例RRT患者中，死亡或HFH、死亡和HFH的2年Kaplan–Meier估算发生率分别为68.7%、61.5%和33.4%。通过多因素分析，eGFR作为一个连续变量是死亡或HFH、死亡和HFH的2年发生率的独立预测因子。

3. 治疗对临床结局的影响

在MitraClip组和GDMT组的患者中，基线肾功能较差均与全因死亡或HFH的2年发生率较高相关。然而，MitraClip治疗对三个RD亚组均有益处，减少了全因死亡或HFH（P_交互作用=0.62）的复合终点事件，以及死亡（P_交互作用=0.24）和HFH（P_交互作用=0.80）。eGFR作为连续变量时，各组中eGFR与不良结局风险之间的关联以及MitraClip的治疗效果相似。在13例（MitraClip组）和19例（GDMT组）基线RRT患者中，死亡或HFH的2年发生率分别为54.9%和75.9%(P=0.44)。

4. 2年内治疗对新发终末期肾脏病或对肾脏替代治疗的新需求的影响

排除37例基线ESRD患者后，30/569例患者(5.3%)在随访期间出现新发ESRD，其中25例(4.4%)需要新的RRT。在这25名患者中，有15名患者基线eGFR＜30 mL/min/1.73 m²，10名患者基线eGFR为30-60 mL/min/1.73 m²。在基线无ESRD的患者中，调整了死亡竞争风险后，MitraClip组患者中新发ESRD的2年累积发生率显著低于GDMT组(2.9 vs. 8.1%，P=0.008)；同样，在基线无RRT的患者中，考虑死亡的竞争风险后，MitraClip组中新的RRT的2年累积发生率也低于GDMT组(2.5 vs. 7.4%，P=0.011)。

COAPT试验中，RD在合并重度继发性MR的HF患者中很常见。在2年随访期间，基线RD恶化患者的死亡和HFH发生率更高，与MitraClip或GDMT治疗无关。因此，基线RD应被视为该患者群体的主要不良预后因素。随访期间，与只接受GDMT相比，无论基线eGFR水平如何，使用MitraClip进行TMVr显著降低了所有患者的死亡和HFH发生率，并预防了新发ESRD的发生和对RRT的需求。这些肾脏保护作用可能有助于在COAPT试验中MitraClip治疗后观察到的良好预后，特别是在基线RD的高风险患者中。

参考文献