研究背景
70%-75%症状性肥厚型心肌病(HCM)患者存在左室流出道(LVOT)梗阻。大多数患者最初是接受β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和/或丙吡胺的药物治疗。对于药物不耐受或最大剂量治疗无效的患者，可以通过外科手术切除进行室间隔减容治疗(SRT)，术后十年内可以达到LVOT梗阻接近完全缓解，症状和生存率改善程度接近正常人群。经皮酒精室间隔消融(ASA)是一种替代性SRT，可通过靶向心肌梗死减少室间隔厚度。一些研究表明ASA在缓解症状和提高生存方面具有良好的效果。关于室间隔切除术(SM)与ASA治疗梗阻性HCM(oHCM)的相对优势一直存在争议，但很少有研究直接比较两种手术的临床结局。观察性研究的荟萃分析表明，接受两种手术的患者的早期死亡率大致相似，但接受ASA的患者起搏器植入率和LVOT残余压差较高。本研究旨在分析3个不同HCM中心接受SM或ASA的患者的晚期临床结局。
研究方法
本研究回顾了3个中心接受SM或ASA的oHCM患者。排除了进入中心前就接受过SM或ASA的患者；还排除了既接受过SM，也接受过重大心血管手术（如冠状动脉旁路移植手术或因退行性瓣膜返流的二尖瓣修复手术）的患者。主要结局是全因死亡。
研究结果
共有3859名患者被纳入本分析，3274名患者接受SM（SM组），585名接受ASA（ASA组）。中位年龄为54.8岁，2115(54.8%)为男性。与SM组患者相比，ASA组患者的年龄显著较大（63.0岁 vs 53.7岁；P<0.001）,女性占比较多。重要的是，SM组患者有更多的合并症，包括肾功能衰竭、糖尿病、高血压和冠状动脉疾病。然而，ASA组患者的室间隔较薄(19.0 mm vs 20.0 mm；P=0.007)。ASA组和SM组患者的术前LVOT压差无统计学差异。
在手术后30天内，ASA组中4例(0.7%)早期死亡，SM组中9例(0.3%)。中位随访6.4年，ASA组10年全因死亡率为26.1%，SM组为8.2%。与SM组患者相比，ASA组未经校正的10年全因死亡率增加。调整年龄、性别和合并症后，ASA组患者的死亡风险仍然较高(HR:1.68；95%CI:1.29-2.19；P<0.001)。与死亡率增加相关的其他因素是年龄较大、纽约心脏协会(NYHA)心功能III-IV级、慢性肺病、术前脑血管意外、心房颤动、肾功能衰竭、糖尿病和室间隔更厚。
研究进一步分析了治疗效果(ASA vs SM)对长期死亡率的影响是否因特定因素而不同。治疗效果并未因年龄（P交互作用=0.222）和室间隔厚度（P交互作用=0.217）而发生显著变化。与SM组相比，ASA组的相对风险在不同LVOT压差范围内基本稳定；但ASA组的男性和女性的死亡风险均增加。此外，治疗效果因NYHA心功能分级不同有明显的统计学差异（P交互作用=0.003），与ASA有关的预估死亡风险在NYHA心功能IV级的患者中更高(HR:7.64；95%CI:2.78-20.99)。
总结与讨论
图1 酒精室间隔消融和室间隔切除术后的全因死亡率
在oHCM患者中，与接受SM的患者相比，接受ASA的患者年龄较大、合并症较多、室间隔更薄。ASA与长期全因死亡率增加有关，其对生存的影响独立于其他已知的临床和超声心动图因素。
本研究存在局限性，包括回顾性设计，可能引入一些选择偏倚。一些患者因手术风险较高或因室间隔的形态和冠状动脉的分布被排除在外。尽管对多个因素进行了调整，但两组之间未测量到的基线差异引起的不受控制的混杂因素可能会影响本研究的结果。
参考文献
Cui H, Schaff H V, Wang S, et al. Survival following alcohol septal ablation or septal myectomy for patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2022, 79(17): 1647-1655.
供稿：梁琳
审校：王运红
审核专家：张宇辉
