研究背景
在普通人群中，蛋白质最低推荐膳食允许量(RDA)为每天0.8 g/kg×体重(kg)。心力衰竭(HF)患者常见营养不良和衰弱，并与预后不良相关。由于HF患者合成代谢抗性和肌肉灌注减少，他们的蛋白质需求量更高，故推测更高的蛋白质摄入可能使HF患者获益。然而，由于经济状况和合并症等原因，他们的蛋白质摄入量通常较低。这种供需不平衡可能进一步使HF患者的临床结局恶化。尽管有研究证实了饮食因素在HF进展和结局中的重要性，但关于HF患者蛋白质摄入量证据不足，指南并未提供相关的建议。因此，蛋白质摄入量的评估具有重要意义，可能通过饮食干预和充分监测的方式，达到优化HF患者蛋白质摄入量的目的。因此，本研究在HF患者中调查了与估算蛋白质摄入量有关的临床相关性和结局。
研究方法
本研究的数据来源于BIOSTAT-CHF研究，这是一项针对两个独立的HF患者队列开展的多中心前瞻性观察研究。在BIOSTAT-CHF建模队列(n=2516)中初步分析，在Scottish验证队列(n=1738)中验证结果。建模队列的主要纳入标准：患者诊断为左心室射血分数(LVEF)＜40%或血浆NT-proBNP＞2000 pg/mL的心衰恶化，这些患者必须接受至少40 mg呋塞米或等效药物的治疗，并使用次优剂量的血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)。验证队列的主要纳入标准：患者有HF诊断记录，必须接受至少20 mg/d呋塞米或等效药物的治疗，预计ACE抑制剂、ARB和/或β受体阻滞剂的剂量上调。对患者基线尿样进行常规临床化学测量，使用调整后的Maroni公式计算24小时尿液中的蛋白质摄入量。主要结局是全因死亡。
研究结果
1. 基线特征
共有2282名患者纳入本分析。男性占比73%，所有患者中，平均估算蛋白质摄入量为55±11 g/d，75%的患者未达到每天0.8 g/kg×体重(kg)的RDA。第一四分位数患者的年龄较大，平均年龄为70±13岁，BMI较低，NT-proBNP水平较高（所有P<0.001）；尽管第一四分位数患者的BMI较低，但他们的外周性水肿比例较高（62%，第四四分位数的患者为54%，P=0.008），啰音比例较高（58%，第四四分位数的患者为46%，P<0.001）和肝肿大比例较高（19%，第四四分位数的患者为11%，P<0.001）。此外，第一四分位数患者的血清白蛋白、血红蛋白和总胆固醇显著降低（分别为P=0.003，P<0.001和P<0.001），但血清肌酐水平较高(P<0.001)。
首先探究了部分临床参数与连续的估算蛋白质摄入量的相关性。估算蛋白质摄入量的减少与较低的BMI(r=0.443，P<0.001)、较高水平的NT-proBNP (r=-0.257，P<0.001)、较低水平的血红蛋白 (r=0.132，P<0.001)以及较高水平的肝功能障碍标志物如γ-谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶（分别为r=-0.119，P<0.001和r=-0.101，P=0.001）相关。研究还发现，较低的估算蛋白质摄入量与更严重的充血症状相关，如肝肿大(r=-0.086，P<0.001)和啰音(r=-0.077，P<0.001)。
2. 临床结局
在中位随访21个月期间，26%的患者死亡，第一四分位数和第四四分位数患者的死亡率分别为32%和18%(P<0.001)患者死亡率。Kaplan-Meier的主要结果显示，第一四分位数患者的死亡率显著高于日估算蛋白质摄入量较高的患者(Plog-rank<0.001)。在验证队列中的结果类似，估算蛋白质摄入量较低的患者死亡率最高(Plog-rank=0.017)。LVEF与估算蛋白质摄入量之间没有显著的相互作用(P=0.126)。
检查连续的估算蛋白质摄入量的全因死亡风险比(HR)。较高的估算蛋白质摄入量与较低的死亡风险显著相关。在多因素Cox模型中，连续水平的估算蛋白质摄入量HR为1.97，P=0.048。对于四分位数之间的比较，本研究使用估算蛋白质摄入量的第四四分位数作为参考类别。
在单因素模型中，所有四分位数与第四四分位数相比都有统计学差异（第三四分位数：HR 1.45；95%CI 1.12-1.88，P=0.004；第二四分位数：HR 1.75；95%CI 1.36-2.24，P<0.001；第一四分位数：HR 1.99；95%CI 1.56-2.54，P<0.001）。在多因素调整模型中，与第四四分位数患者相比，第二四分位数和第一四分位数患者的HR仍然显著更高（HR 1.46；95%CI 1.00-2.18，P=0.049和HR 1.50；95%CI 1.03-2.18，P=0.036）。在验证队列中对上述结果进行验证，所观察到的结果与建模队列中的相当一致。
研究结论
HF患者的估算蛋白质摄入量较低与死亡风险较高独立相关。虽然这些研究结果表明HF患者可能受益于高蛋白膳食，但仍需要前瞻性对照临床研究的确凿证据证明高蛋白膳食对HF患者的潜在益处。
参考文献
Streng K W, Hillege H L, Ter Maaten J M, et al. Clinical implications of low estimated protein intake in patients with heart failure[J]. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2022.
供稿：辛桉燃
审校：庄晓峰
审核专家：张宇辉
