最新进展 | Eur J Heart Fail：心力衰竭危险因素在有/无心肌梗死史患者中的对比分析

尽管当前心力衰竭（心衰）的治疗取得了进展，但5年生存率仍然很低。因此，早期识别和管理危险因素对于预防或推迟心衰发作至关重要。预防措施的实施依赖于对高风险人群的正确识别。先前研究开发了几个用于评估心衰风险的评分，但存在没有考虑既往心肌梗死(MI)的存在这一缺陷。鉴于既往有/无MI的心衰具有不同病理生理学背景，经典的危险因素（例如年龄、血压、糖尿病、血脂异常、肾脏病等）对有/无MI患者的心衰发作可能有不同影响。已知MI史与心衰患者的较差预后相关，此预后可能与MI史相关，并非是缺血性心衰的内在固有预后。本研究在HOMAGE数据库的高心衰风险患者中，比较了与有/无MI史患者的心衰发展相关的临床特征，并在UK Biobank研究队列中验证了相应的结果。

本研究从HOMAGE数据库中纳入了26478名患者，主要纳入标准：具有较高心衰风险的患者（即没有心衰，但根据其合并症/临床病史有明显的心衰风险），并且有足够的随访数据来评估心衰发病率。主要排除标准：基线时患心衰或无法获取随访结果数据。本研究的目的是确定心衰发作的危险因素是否因既往MI的存在与否而不同。因此，预设结局是心衰发作（定义为心衰住院）时间。分析结果进一步在UK Biobank研究队列中进行验证。

1. HOMAGE队列结果

总体来说，26478名参与者中，7241名(27%)有MI史。在中位时间为5.2年的随访期间，既往有MI史和无MI史的参与者中，分别有2.44%(n=177/7241)和1.92%(n=370/19237)的参与者发生心衰。

2. 基线特征

无论既往MI状态如何，相比于没有心衰发作的参与者，心衰发作的参与者的年龄较大。既往无MI史的患者中，发生心衰的参与者的收缩压(SBP)高于没有发生心衰的参与者（心衰：167.5[23.0]，非心衰：161.3[19.9]）；但是在既往有MI史的患者中，这一情况正好相反（心衰：154.0[23.8]，非心衰：159.2[19.3]）。

3. 有/无MI史的心衰预测因子

在多因素分析中，无论患者既往有/无MI史，男性、年龄较大和心率较快与发生心衰风险增加显著相关。但是在既往有MI的患者中，年龄较大与心衰发生风险有更强的相关性。

在既往有MI的参与者中，主动吸烟状态与心衰发作显著相关(P<0.001)，而既往无MI的参与者中，二者在单因素分析无显著相关性。同样，糖尿病仅在既往有MI的患者中是心衰发作的预测因子。此外，肾功能恶化仅在既往有MI的患者中与发生心衰的风险增加有关（eGFR=60-75 ml/min/1.73 m²的HR为2.0[0.96-4.14]；eGFR<60 ml/min/1.73 m²的HR为3.13[1.54-6.37]；总体P=0.002）。在既往无MI的参与者中，这种关联是非线性的（eGFR=60-75 ml/min/1.73 m²的HR为0.81[0.55-1.18]；eGFR<60 ml/min/1.73 m²的HR为1.3[0.9-1.87]；总体P=0.006）。相反，与既往有MI的参与者相比，在既往无MI的参与者的多因素模型中，较高的BMI、较高的SBP和较高的血糖水平均与心衰发作显著相关。

4. 多因素模型中心衰危险因素的头对头比较

将心衰的多个预测因子同时包括在多因素模型中，以便直接比较预测因子与既往有和无MI的参与者的关联程度。在既往无MI的参与者中，SBP、血糖和BMI与心衰发生有着更强的关联（P_交互作用分别为0.003、0.006和0.027），但在既往有MI的患者中，吸烟状态（P_交互作用=0.021）和肾功能较差（P_交互作用=0.002）与心衰发生相关。

添加多因素的交互项到模型中时，模型的c指数得到改善（Δ c指数=0.02；P=0.001）。类似地，在验证队列中观察到c指数的改善虽幅度不大但仍显著（Δ c指数=0.004；P=0.01）。

5. UK Biobank研究中的验证分析

500,001名UK Biobank研究中的受试者被纳入验证分析，其中4555名(0.91%)受试者在基线时有MI史。与HOMAGE数据库中的参与者相比，验证队列参与者更年轻，患有高血压和糖尿病的人数更少。中位时间为11.8年的随访期间，在既往有MI和无MI的参与者中，分别有14.9%(680/4555)和2.7%(13,536/495,446)的参与者发生心衰事件。

无论既往有无MI，年龄增长和吸烟与患者的心衰风险增加显著相关。与既往有MI的受试者相比，既往无MI的受试者中，较高的BMI、糖化血红蛋白、糖尿病和高血压与心衰发作的相关性更强（P_交互作用分别为0.0005，0.03，0.03和0.0005）。此外，男性仅在既往有MI的参与者中与心衰发作风险显著相关(P<0.0001)，在既往无MI的参与者中并无显著相关性。此外，在既往有MI的参与者中，eGFR较低与心衰发作风险较高的相关性更强（P_交互作用<0.0001）。

本研究结果表明，心衰的“经典”危险因素在不同临床环境中具有不同的权重，在重点关注心衰发作预测因子的流行病学研究中，应特别强调既往MI史。此外，在未来研究中应系统评估MI对心衰预测因子的影响。个性化的心衰风险分层可能有助于根据不同临床环境去设计预防策略。在既往无MI的患者中，高血压治疗和代谢控制似乎更为重要。这些结果可能有助于优化预防心衰的医疗干预措施。

参考文献