尽管近年来心力衰竭(HF)治疗新靶点药物改善预后的研究结果层出不穷，但药物的使用仍然存在很多疑问。一方面，心衰患者有诸多不同临床表现，包括充血、血流动力学状态和肾功能；另一方面，用于改善心衰患者预后的药物会影响血压、心率、肾功能和血钾水平；因此2021 ESC-HFA心衰共识依据患者心率、血压、血钾、慢性肾脏病等特征提出9种个体化治疗方案，根据患者情况调整或优先选择用药为每个患者提供受益于指南指导的药物治疗(GDMT)的合理方案[1]。本文从心率维度对个体化治疗方案进行解读。
SHIFT研究显示，心率每增加1 bpm，主要复合终点事件风险增加3%；心率每增加5 bpm，主要复合终点事件风险增加16%[2]。在心衰中，短期内心率的升高作为代偿机制增加每搏输出量；但长时间的神经内分泌激活导致心肌细胞肥大和凋亡，进而诱发左心室重构，同时左心室射血分数(LVEF)降低，心衰恶化。因此心率增快是导致心衰患者远期预后不良的重要因素[3]，2021 ESC-HFA心衰共识将心率列为衡量心衰个体化用药的重要指标之一。
来自JAMA 2020年的研究结果显示，我国仅14.8%的射血分数减低的心衰(HFrEF)患者出院时处方指南推荐的β受体阻滞剂[4]。SHIFT中国亚组研究结果显示，在接受了β受体阻滞剂治疗的患者中，仅13.4%的使用剂量达到或超过指南推荐目标剂量的50%，仅1.1%的使用剂量达到目标剂量[5]。中国的真实世界研究显示心衰患者出院时和门诊心率分别为82 bpm和78 bpm[6,7]，与60 bpm左右的心率目标仍有很大距离，对心率的全程管理尚存优化空间。
2021 ESC-HFA心衰共识对高心率的管理以血压（和血钾）进行分层提出了4种治疗方案：
患者应接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗；
如果窦性心律患者的心率持续较高(>70 bpm)，联用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用发生率；
对于住院患者，出院前应考虑开始使用伊伐布雷定和维立西呱。
当患者有症状性低血压时，需要调整GDMT用药或剂量；
对于可能需要减少β受体阻滞剂剂量或停药的症状性低血压患者，伊伐布雷定是降低心率的优选，因为它不影响血压水平；
收缩压<100 mmHg的患者不建议使用沙库巴曲缬沙坦。
患者应接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗；
如果窦性心律患者的心率持续较高(>70 bpm)，联用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用发生率；
如果患者在最佳剂量的GDMT下仍存在高血压，则应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制。
患者应接受目标剂量的β受体阻滞剂治疗；
如果窦性心律患者的心率持续较高(>70 bpm)，联用伊伐布雷定可以更好地控制心率，并降低副作用发生率；
如果患者在最佳剂量的GDMT下仍存在高血压，则应联合使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪来控制；
对于血钾升高(>5.5mEq/L)的患者，给予钾结合剂。
根据2021 ESC 心衰指南[8]，所有HFrEF患者都应接受心衰的核心治疗，以减少住院和死亡率。但除SGLT2i以外的所有核心疗法都会影响血压和心率或钾水平，并且需要逐步对剂量进行滴定，因此将患者根据表型分类可以更有效的帮助确定个体化的治疗策略（如下图所示）。
对于HFrEF C阶段窦性心律管理，2022 ACC/AHA/HFSA心衰指南指出，心率是普通人群和心血管疾病(CVD)、HF患者的一个重要预后预测指标。SHIFT研究检验了以下假设：伊伐布雷定，作为一种选择性的窦房结调节剂抑制If电流，降低HF患者的心率，从而降低复合终点事件，改善心血管结局。对于正在接受GDMT、稳定慢性HFrEF（NYHA II-III级，LVEF≤35%）、正在使用最大耐受剂量的β受体阻滞剂、窦性心律、静息心率≥70 bpm的患者，伊伐布雷定有助于减少心衰住院和心血管死亡(2a)[9]。
总结：指南指导的药物治疗对心衰患者的死亡率和发病率有重要影响。因此，应尽一切努力启动和提高基础治疗。个体化的患者治疗方案，并根据患者的血流动力学特征（血压、心率、充血）和肾功能调整GDMT，可以对每个患者实现更好、更全面的治疗，加强对心衰患者心率管理，对改善预后有重要意义。
黎励文主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC。中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委，广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委，广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委,广东省医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委，广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委。
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家。
参考文献
[1] European Journal of Heart Failure (2021) 23, 872–881 doi:10.1002/ejhf.2206
[2] Lancet. 2010;376:886-894.
[3] Nat Rev tiao. 2016 Aug;13(8):493-501
[4] JAMA Network Open.2020;3(1):e1918619
[5] 中华心血管病杂志. 2017;45(3):190-197.
[6] J Card Fail. 2017;23(12):868-875.
[7] Eur J Heart Fail. 2016;18(5):514-522.
[8] European Heart Journal (2021) 00, 1-128
[9] Journal of Cardiac Failure Vol. 00 No. 00 2021
