研究背景
心脏结构和功能与年龄相关的变化可识别心血管(CV)事件风险较高的患者。在射血分数保留和减低的心力衰竭(HFpEF/HFrEF)患者，以及在卒中或急性心肌梗死(AMI)后的高风险患者中，左心房(LA)结构和功能的变化与CV事件显著相关。先前研究提出，LA功能的评估可用于早期识别左心室(LV)舒张功能障碍，并从普通人群中识别有发生HF风险的对象。虽然LA最大容积(LAViMax)是测量LA大小最常用的方法，但近期研究表明，LA最小容积(LAViMin)和应变测量，这些测量LA结构和功能的新方法有一定预后作用。这些方法可能会显示心房受损进程中的早期亚临床异常，甚至在发现可识别的结构变化之前识别LA功能障碍。然而，在大量没有HF的老年人群中，关于LA结构和功能的规范值、它们与HF风险生物标志物的关系，以及与HF发生和死亡的预后相关性的数据有限。因此，本研究对ARIC试验进行分析，在老年人中验证了LA结构和功能的新测量方法和标准测量方法的预后作用。
研究方法
本分析纳入了ARIC试验中的4901名患者，他们有5次完整的随访记录，并且进行了全面的超声心动图检查，在第5次随访时有窦性心律并且没有HF症状。预设的低风险参考亚组定义为排除了CV疾病或危险因素：1)CV疾病，包括冠心病（心肌梗死史或超声心动图上区域室壁运动异常）、既往HF住院、房颤，以及中度或高度的瓣膜病；2)高血压；3)糖尿病；4)第5次随访时BMI>30或<18.5 kg/m2；5)慢性肾脏病，定义为第5次随访时估计肾小球滤过率<60 mL/min/1.73 m2；6)第5次随访时QRS持续时间≥120 ms；7)主动吸烟。主要终点是HF住院或全因死亡的复合终点事件。
研究结果
1. 受试者的基线特征及低风险参考亚组受试者的LA结构和功能
患者整体平均年龄75.2±5.05岁，男性占比40.2%。发生HF或死亡事件的患者年龄较大、男性占比较多、CV危险因素负担较重、NT-proBNP血浆浓度较高、心脏结构和功能受损较严重。
共有301名(6%)受试者被纳入低风险参考亚组。LAViMax和LAViMin的参考上限分别为39.4和18.1 mL/m2。性别之间的LAViMin限值趋于相似，而女性的LAViMax上限低于男性（分别为37.8和42.7 mL/m2）；左心房射血分数(LAEF)的参考下限为52%，性别之间相似；LA存储的参考下限为28.2%，女性略高于男性（分别为28.6%和26.4%）；LA导管和LA收缩的上限分别为11.0%和11.7%，男女之间没有差异；19.5%的受试者LAEF受损；分别有27.3%、26.4%和12.3%的受试者发生LA储存、导管和收缩异常降低。
2. LA测量值与NT-proBNP的关联
在横断面分析中，考虑了临床混杂因素以及左心室收缩和舒张功能的测量后，所有LA结构和功能的测量值都与NT-proBNP水平有很强的相关性（所有P<0.001）。除了LA导管功能，这些关联是非线性的（所有非线性的P<0.001）。性别或种族均未发现明显的效果改变（所有P交互作用>0.05）。剔除有LA增大的受试者后，LA测量值和NT-proBNP之间的关联仍然显著。
3. LA测量值与HF或死亡事件发生风险的关联
在中位时间5.5年的随访中，756名参与者发生复合结局，发生率为2.9/100人年(py)。568名参与者死亡(2.1/100 py)；290名发生HF事件(1.1/100 py)。在进一步调整NT-proBNP血浆水平后，除LAViMax外，LA测量值与结局显著相关。使用基于ARIC的参考限值，LA结构和功能测量值异常的参与者与正常值的受试者相比，事件发生率更高。LAViMin、LAEF和LA收缩与结局呈线性相关（非线性P>0.05），因此较低的测量值与较高的发病率相关，而且没有证据表明阈值存在。相反，LA储存和LA导管显示出非线性关联，测量值分别低于〜28%阈值和〜11%阈值，发生结局事件的风险更高。性别并未显著改变LA结构和功能测量值与HF或死亡事件之间的关联；与白人相比，LA储存异常的黑人参与者的风险往往更高（调整后P交互作用<0.05）。无论基线LAViMax如何，所有LA测量值与结局的关系均一致（P交互作用>0.05），并且在移除LA增大的受试者后仍然显著。
当添加了临床、超声心动图HF危险因素和NT-proBNP血浆水平（基线C-统计量=0.74）时，除LAViMax外，无论是连续分析或使用基于ARIC的参考限值进行二分法分析，LA结构和功能的所有测量值均显著改善了对复合结局的预测。同样，在连续分析或二分法分析时，LA功能的测量值显著提高了连续净重分类改善指数。
644名参与者发生HFrEF或死亡事件(2.49/100 py)；657名发生HFpEF或死亡事件(2.54/100 py)。当使用基于ARIC的参考限值进行连续分析或二分法分析时，较高的LAViMin值（而非LAViMax），以及LA功能测量值与HFpEF或死亡事件和HFrEF或死亡事件的较高风险显著相关。
研究结论
在一个老年人（无HF）的大型混合队列中，大约20%的个体发生LA结构和功能受损。新的LA测量值与NT-proBNP和HF或死亡事件密切相关，这种相关性与LV功能或NT-proBNP无关，甚至在LA结构测量值正常（按照指南进行）参与者中也是如此。重要的是，LAViMax是全球大多数超声心动图实验室所使用的标准，且通常是唯一测量LA大小的方法，其预后作用可能远低于其他测量LA大小和功能的方法，包括LAViMin和应变衍生参数，后者可以更好地识别HF风险增加的患者。
参考文献
Inciardi R M, Claggett B, Minamisawa M, et al. Association of left atrial structure and function with heart failure in older adults[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2022, 79(16): 1549-1561.
供稿：辛桉燃
责编：庄晓峰
审校：张宇辉
