专家视点│白志生：预测肥厚型心肌病猝死风险，还有新的标志物吗？

详尽的病史和体格检查是评估和确定HCM患者SCD风险因素的基础。SCD最强的风险因素是既往心脏骤停复苏、心室颤动和/或持续性室性心动过速的病史。2020年美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)和2014年欧洲心脏病学会(ESC)指南建议使用常规的12导联心电图和48小时动态心电图监测用于HCM的初步评估。此外，两项指南均指出，如果仍有存在临床问题，可考虑使用长期的表面或植入式监测装置。确定患者是否有SCD家族史是很重要的，特别是不止一个一级亲属和其他年龄≤50岁的近亲受到影响时。大约15%-25%的HCM患者会有不明原因的晕厥，其发病时间可能在最初评估的6个月内；年轻患者（年龄<18岁）预后较差。非持续性室性心动过速也会导致更差的预后，特别是年龄<30岁的患者。由于舒张期充盈不足和/或左心室流出道梗阻，约25%的HCM患者可能会出现运动时血压反应异常。尽管SCD在青少年和年轻患者（年龄<35岁）中更常见，但它在所有年龄组中都会发生，使得SCD与年龄之间的关系更加复杂。

超声心动图是治疗HCM的一线成像方式，心脏MRI是腔室定量和组织表征的金标准。两者对于HCM患者的SCD风险分层都是必不可少的。关键参数包括以下内容：

最大左心室壁厚：超声心动图或心脏MRI研究显示最大左心室壁厚(≥ 30 mm）与SCD风险呈正相关。

左室收缩功能障碍：尽管左心室射血分数<50%（晚期HCM）的情况很少见（仅在3.5%的患者中发生），但其存在经常导致临床医生建议植入除颤器（每年10%）。

左心房大小：这些测量值作为SCD的风险因素是有争议的。尽管早期研究显示左心房直径作为衡量SCD风险的连续参数，但更准确地反映大小的左心房容积指数的研究较少，但同样显示其与不良结局的相关性。

左心室流出道(LVOT)压力阶差≥ 30 mm Hg：三分之二的 HCM 患者在静息或激发（如Valsalva动作、吸入硝酸戊酯、运动）状态下普遍存在LVOT梗阻，它还与SCD相关。

心尖部室壁瘤：在少数HCM患者中，心尖部室壁瘤的存在通常涉及广泛的纤维化-约占总体HCM患者的2%。心尖部室壁瘤最好用对比剂超声心动图或MRI评估，它是SCD的另一个重要预测指标。

MRI中晚期钆增强：心肌晚期钆增强表明存在心肌纤维化，这在约50%的HCM患者中出现。在一些研究和荟萃分析中，晚期钆增强可使SCD的风险增加2至3倍。

当前研究已经发现了尚不属于现有风险模型的HCM预后标志物。在对15项观察性研究和3154例HCM患者的系统回顾中，超声心动图上的左心室整体纵向应变异常与室性心律失常、心血管事件有关。然而，由于应变软件、阈值和结果的异质性，无法确定最佳应变切点值。

对HCM患者的心脏MRI的近期研究发现，T1细胞外容积、T2信号和数值的升高与心血管事件（包括心源性死亡）相关，并对预测SCD风险有预后价值。此外，手术肌部切除可能会降低SCD风险，因此风险评分可能无法正常执行。需要进一步的研究来评估新型标志物与传统风险因素的相互作用，然后才能将其纳入HCM风险分层模型。

HCM中SCD风险的两个主要模型是《AHA/ACC肥厚型心肌病床诊治指南》中公布的模型，以及《ESC肥厚型心肌病诊断和管理指南》中的HCM风险-SCD模型。AHA/ACC指南最初列出的风险因素，包括一级家庭成员的SCD、不明原因晕厥、非持续性室性心动过速、最大左心室壁厚度≥ 30毫米，以及运动时血压异常反应（更新版已将其删除）。根据研究结果，包括对2094名HCM患者的观察性研究，该指南随后进行了更新，加入了额外的风险调节因素，如心尖部室壁瘤和MRI晚期钆增强。

与AHA/ACC模型相反，ESC模型利用最大左心室壁厚、左心房内径、LVOT最大压差（静息和Valsalva动作时）、心源性猝死家族史、非持续性室性心动过速和年龄等临床参数，直接估计5年的SCD风险，以指导HCM患者的管理决策。计算出的风险分为低(<4%)，中(4%-6%)或高(>6%)，并提供了有关植入式心脏复律除颤器(ICD)治疗的建议（即“无指征”，“可考虑”和 “应当考虑”）。

临床医生应该意识到这些风险模型中的局限性。ESC模型在EVIDENCE-HCM（一项针对3703名HCM患者的国际队列研究）研究中进行了外部评估，该模型表现出中等判别能力(c-statistic，0.70)，支持其在ICD选择中的使用。前面提到的2094例HCM患者接受ICD干预的观察性研究试图评估AHA/ACC和ESC模型的特异性和敏感度。研究发现，增进版AHA/ACC指南、ESC模型（5年内高危和中危评分合并≥4%）和ESC模型（5年内高危评分≥6%），对SCD事件的敏感度分别为95%、58%和34%；特异性分别为78%、81%和92%；c-statistic分别为0.81和0.74（ESC模型合并）。可见ESC模型的敏感性较低，可能会将一些真正高危患者排除在ICD适应征之外。这些发现表明，增进版AHA/ACC指南，包括心尖部室壁瘤和晚期钆增强≥ 15%，是比ESC模型更有效的HCM-SCD预测模型。最近对1809例HCM患者的另一项研究还发现，ESC模型表现不佳，尽管肌切除术可能已降低了SCD的风险。

此外，值得注意的是患者的年龄在 ICD 的决策中起着重要的作用。例如60岁以上的稳定患者猝死风险较低（3.7%的HCM相关猝死），这组人群多数是归因于其它心脏病如冠心病或其它疾病如肿瘤引起的死亡，因此应该严格把握并限制这类患者的预防性植入ICD指征。同样地，ESC模型也不能用于16岁以下的患者来识别高危患者，尽管猝死在这个年龄段并不少见。

此外，AHA/ACC和ESC标准在患有HCM的运动员也验证欠佳。例如，在一项针对35名运动员的小型队列研究中，根据这两个模型，有很高比例的运动员被认为是SCD低风险（根据ESC模型为89%，根据AHA/ACC指南为77%）。参与者中没有人有预防性ICD的指征。研究中的所有参与者都被建议停止运动；然而，15名参与者继续定期运动。在9年的随访期间，作者发现继续运动的运动员和久坐不动的运动员在症状的发生上没有差异。无论运动状态如何，20%的参与者都会出现HCM相关症状，这表明无论活动水平如何，低风险患者都可能出现症状。因此需要更大规模的研究来进一步调查这些发现。同时，我们建议使用ACC/AHA更新的指南流程作为起始工具，并纳入较新的影像学调节因素，以优化SCD风险分层的准确性。 

SCD风险分层的目标之一是确定哪些患者将从ICD中受益——这是HCM管理的基石。ICD治疗包括电击输出和抗心动过速起搏，以帮助终止室性心动过速并避免电击的需要。在AHA/ACC指南中，预期寿命>1年、既往SCD幸存者、心室颤动和持续性室性心动过速是ICD作为二级预防的I类适应症（表1）。AHA/ACC指南将II类适应症建立在传统和强化风险因素的基础上，而ESC指南则根据模型使用估计的5年SCD风险。并非每个患者都常规推荐ICD，特别是低风险患者。

ICD植入前后要检查的其他项目包括咨询患者并发症（例如，不适当的电击、生活方式受限、职业和其他活动）。在没有起搏指征的选定患者中，皮下ICD已成为经静脉系统的替代方案。风险评估应在基线和每1-2年，以及临床状态发生变化时进行评估。

表1 两部指南的HCM患者ICD推荐适应征

总之，心源性猝死是HCM不常见但具有灾难性的并发症，因此风险评估和分层对其管理至关重要。临床参数、多模态成像、标志物和风险模型在评估SCD风险以指导HCM管理中具有重要作用。因此，灵活利用指南提供的预测模型与新型成像标志物一起用于SCD风险分层和ICD选择，准确地评估风险，这将改善这些患者的临床结局和预防SCD。

参考文献