最新进展 | Eur Heart J: COVID-19大流行期间，患者相关的因素可能影响了心衰的治疗效果

新冠肺炎(COVID-19)大流行期间，在广大人群和随机临床试验(RCTs)中发现慢性心力衰竭(HF)患者的心血管(CV)事件发生了显著变化，但其原因尚未完全确定。2021年发表的RCT试验GUIDE-HF（使用植入式肺动脉[PA]压力传感器指导HF血流动力学管理）显示，在COVID-19之前，与对照组相比，植入式PA压力传感器治疗组的CV事件发生率显著降低。但是，在COVID-19期间，这种差异不再明显。Michael R. Zile等推测这些变化可能与患者、医护人员和疾病等相关因素的改变有关。因此，研究通过对GUIDE-HF试验的数据来分析可能导致治疗组和对照组之间主要事件（包括HF事件）差异消失的因素。研究结果近期发表于《European Heart Journal》。

所有纳入GUIDE-HF研究的患者均纳入本分析。主要纳入标准：年龄≥18岁、NYHA心功能II-IV级、入组前12个月内HF住院治疗和/或入组前30天内利钠肽水平升高（BNP或NT-proBNP）。成功植入PA压力传感器后，被1:1随机分配到治疗组（指南指导的标准化药物治疗，并由PA压力指导管理）或对照组（使用指南指导的标准化药物治疗，无需PA压力）。随机分组后，患者在6个月和12个月进行临床评估随访，包括6分钟步行(6MHW)试验和生活质量(QoL)评分，即堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ-12)和欧洲生活质量-5维-5级问卷(EQ-5D-5L)。主要终点是12个月内全因死亡和累积HF事件的复合终点。HF事件包括需要静脉利尿剂治疗的紧急HF就诊和HF住院。12个月的次要终点包括KCCQ-12、EQ-5D-5L和6MHW试验。PA压力、利钠肽水平、NYHA分级、HF药物、现场患者接触以及PA压力上传的频率均被测量。

分析结果显示，在COVID-19之前，治疗组与对照组的主要终点事件发生率分别为0.553 vs. 0.682事件/患者年[风险比(HR)0.81，P=0.049]。因为全因死亡率没有变化，所以这种差异是由HF事件的减少所造成（表1）。在COVID-19期间主要终点事件发生率差异不再明显(HR 1.11，P=0.526)，对照组减少21%（0.536事件/患者年），治疗组仍然很低（0.597事件/患者年）。

表1 COVID-19之前和期间主要终点和组成部分的发生情况

医护人员相关的因素：与现场患者接触和药物变化频率。图1显示，在COVID-19之前和期间，治疗组与对照组的受试者接触频率相似（约1次/患者月），没有证据表明COVID-19期间与患者接触次数增加，也没有证据表明组间存在差异分布。

图1 在COVID-19开始之前（蓝色）和之后（红色），治疗组和对照组的病人接触医护人员次数。(A) 各受试中心主动（盲法）呼叫的次数；(B) 所有受试者接触次数。

在COVID-19之前，治疗组药物变化的频率为0.835次/患者月，对照组为0.475次/患者月(P<0.001)。在COVID-19期间，治疗组药物变化频率下降19.2%（0.675次/患者月），对照组下降10.7%（0.425次/患者月），组间无差异(P=0.362)。在COVID-19期间，治疗组与对照组的药物调整情况（增加、开始或恢复药物与减少、停止、暂停药物）列于表2，数据表明对照组和治疗组药物的增加和减少频率都有所下降，并且增加与减少的比值下降，即增加药物的频率少于减少的。因此，在COVID-19期间，药物治疗没有加强；事实上，存在着药物治疗强度减少的趋势，但主要事件发生率没有上升。

表2 在COVID-19之前和期间，治疗组和对照组的药物调整情况

疾病相关的因素：QoL评分（KCCQ-12和EQ-5D-5L）或6MHW距离。在COVID-19之前与期间，随访结束的受试者的KCCQ-12、EQ-5D-5L视觉模拟量表(VAS)或6MHW的平均值在治疗组或对照组中都没有差异（表3）。在治疗组和对照组中，任何一组发生HF改善或HF不对称恶化，都可能使COVID-19期间CV事件的减少和血液动力学指导管理的差异效应丧失。试验期间有7起与COVID-19相关或可能相关的事件，均发生在对照组。在COVID-19之前和期间，无论是治疗组还是对照组，CV事件与非CV事件的比例都没有变化（表4）。因此，与疾病相关的因素可能不会影响本研究的结局。

表3 疾病相关的因素：生活质量和6MHW试验

表4 可能与血液动力学指导管理有关的不良事件

患者相关的因素。在整个随访过程（COVID-19之前和期间）中，患者对获取和传递每日PA压力读数的依从性都在80-90%之间，组间没有统计学差异，并且各组之间也没有临床相关的变化。在整个随访期间，治疗组和对照组的平均PA压力的日AUC（压力-时间曲线下面积）均下降，治疗组的下降幅度明显更大(−792.7+1767 mmHg/d vs. −582.9+1698.1 mmHg/d；P=0.0402)。为了研究COVID-19期间特定时间段的AUC变化，从COVID-19开始（2020年3月13日）建立一个新的基线值，并重新开始AUC计算。在COVID-19期间，两组AUC均略有下降，但组间没有统计学差异。

在整个随访中，治疗组和对照组的日平均PA压力较基线时均下降，分别为−2.4+5.2 mmHg和−1.7+5.0 mmHg，P=0.033（图2A）。在COVID-19之前的随访中，两组的日平均PA压力较基线时均下降，治疗组显著降低（−2.1+4.8 mmHg vs. −1.4+4.8 mmHg，P=0.016）（图2B）。然而，在COVID-19期间的随访中，两组的日平均PA压力变化很小，组间无统计学差异（图2C）。

图2 在COVID-19之前和期间，治疗组与对照组的日平均肺动脉压力数据

图3 图形概要

在COVID-19期间，对照组的主要事件发生率下降，治疗组仍然较低，从而消除了组间差异，似乎失去了COVID-19之前的治疗效果，但患者仍可能有所改善，因为在COVID-19期间患者状态和肺动脉压有所改善，医护人员对此应当谨慎对待。数据表明这些结局似乎不是由医护人员相关或疾病相关的因素变化引起的，患者相关的因素例如COVID-19期间患者生活方式的改变，可能在这些结局中发挥了重要作用。这些数据将增强关于COVID-19大流行对整个社区特别是随机对照试验中HF事件发生率的影响的理解，还将为大流行时期进行的其他随机对照试验的开发和分析提供信息。

Zile M R, Desai A S, Costanzo M R, et al. The GUIDE-HF trial of pulmonary artery pressure monitoring in heart failure: impact of the COVID-19 pandemic[J]. European heart journal, 2022.