研究背景
心房颤动(AF)和心力衰竭(HF)经常共存。AF的药物治疗在HF患者中的应用往往因药物副作用而受到限制。与室率控制相比，基于药物治疗的AF节律控制试验显示没有临床获益。已经证明导管消融相比药物治疗（室率或节律控制）能更有效地减少合并或不合并HF患者的AF复发。本研究将在RAFT-AF试验中比较基于消融的节律控制与室率控制，以评估是否可以改善合并AF的HF患者的临床结局。
研究方法
RAFT-AF是一项多中心、开放标签的随机对照试验。主要纳入标准：较高疾病负担的阵发性或持续性AF、接受最佳指南指导药物治疗(GDMT)且纽约心脏协会(NYHA)心功能II-III级、NT-proBNP水平升高的HF患者；主要排除标准：左心房内径>55 mm、患风湿性心脏病、严重主动脉瓣或二尖瓣疾病或预期寿命少于一年。符合标准的患者被随机分配(1:1)到基于消融的节律控制组或室率控制组。主要结局是全因死亡和HF事件（定义为入院>24小时或临床上HF显著恶化导致紧急或不定期门诊使用静脉利尿剂，以及增加慢性HF治疗）的复合结局。次要结局包括左心室射血分数(LVEF)、六分钟步行距离、NT-proBNP水平以及第12个月和第24个月时生活质量的变化。使用明尼苏达HF生活问卷(MLHFQ)和AF对生活质量的影响(AFEQT)测量生活质量。
研究结果
1. 基线特征和治疗情况
共有411名患者被随机分配到基于消融的节律控制组(n=214)或室率控制组(n=197)，各组之间的基线临床特征没有差异（表1）。
表1 患者的基线特征
中位随访时间为37.4个月，节律控制组的214例患者中，205例(95.7%)接受导管消融，室率控制组的所有患者接受β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（无禁忌症时）、使用洋地黄或其组合，期望达到静息心率<80次/分钟和在六分钟步行试验期间<110次/分钟。如果在药物治疗的情况下心率仍未控制达标，建议使用房室结消融联用双心室起搏治疗。其他治疗情况见图1。所有入选患者均有助于最终分析。在第12和24个月随访时，节律控制组中分别有86.5%和85.6%患者为窦性心律，而室率控制组分别有10.1%和12.9%为窦性心律（图2）。室率控制组中有60例患者接受房室结消融和永久性起搏，口服抗凝药使用率为95%。
图1 患者的治疗情况
图2 每次随访时12导联心电图检查AF发生率
蓝条表示基于消融的节律控制组，红条表示室率控制组
2. 治疗结局
基于消融的节律控制组和室率控制组在全因死亡或HF事件的主要结局以及主要结局的各个组成部分方面均无统计学差异（主要结局：P=0.066; 全因死亡：P=0.349；HF事件：P=0.120）（表2，图3）；第12和24个月时，HF和AF的特异性生活质量量表在两个治疗组中都有所改善，但节律控制组的改善程度更大(P=0.0005)（表2）；第24个月时，相比于室率控制组，节律控制组在LVEF变化、6分钟步行距离以及NT proBNP平均变化方面均有更大程度的改善。在最后一次随访中，节律控制组和室率控制组分别有94.6%和95.9%的患者口服抗凝药，分别有22.8%和6.2%的患者使用抗心律失常药物。整个研究中GDMT保持一致（表2）。
表2 主要结局和关键次要结局的发生情况
图3 全因死亡或心力衰竭事件发生情况
蓝线表示基于消融的心律控制组，红线表示室率控制组
3. 不良事件
在基于消融的节律控制组和室率控制组中，发生过一起或多起严重不良事件的患者数量分别为102例(47.7%)和99例(50.3%)，两组的住院总数分别为261次（平均2.6，95%CI [2.1,3.0]）和233次（平均2.4，95%CI [2.0,2.7]）(RR 1.03；95%CI [0.86,1.23]，P=0.733)。消融相关的严重不良事件包括1例导致死亡的食管瘘、6例需要心包穿刺的心包积液、8例大出血和5例轻微出血事件。
4. 预设亚组分析
以LVEF≤45%和>45%对主要结局进行了预设分析。在LVEF≤45%组中，节律控制组有124人，其中28人(22.6%)发生了主要结局，而室率控制组有116人，其中43人(37.1%)发生了主要结局（HR 0.63；95%CI [0.39，1.02]；P=0.059，P交互作用=0.40）。在LVEF>45%组中，节律控制组有90人，其中22人(24.4%)发生了主要结局，而室率控制组有81人，其中21人(25.9%)发生了主要结局(HR 0.88；95% CI [0.48, 1.61]；P=0.672)。
在LVEF≤45%患者中，节律控制组患者的AFEQT、MLHFQ、6分钟步行距离、LVEF和NT-proBNP均得到改善。LVEF>45%患者的生活质量和六分钟步行距离在两组之间没有差异，但是与室率控制组相比，节律控制组的NT-proBNP有所下降，LVEF有所上升（表3）。
表3 在左心室射血分数≤45%和>45%亚组中，主要和次要结局的发生情况
以AF类型分析显示，相比于持续性AF（持续时间>7天但<1年）(HR 0.68，95%CI 0.43，1.09)和长期持续性AF（持续时间>1年）(HR 1.13，95%CI 0.50，2.57)，阵发性和早期持续性AF（<7天）对节律控制有更大的影响（HR 0.24，95%CI 0.08，0.70，P交互作用=0.171）。以性别分析显示，与男性(HR 0.86，95%CI 0.48，1.32)相比，女性对节律控制的影响更大（HR 0.42，95%CI 0.19，0.92，P交互作用=0.077）。其他亚组分析见图4。
图4 各亚组分析情况
研究结论
综上，在合并高负荷AF的HF患者中，基于消融的节律控制与室率控制在改善全因死亡或HF事件方面没有统计学差异。然而，相比于室率控制，节律控制在HF和AF的特异性生活质量、LVEF变化、6分钟步行距离以及NT-proBNP平均变化等次要终点均有更大的改善。
参考文献
Parkash R, Wells GA, Rouleau J, Talajic M, Essebag V, Skanes A, Wilton SB, Verma A, Healey JS, Sterns L, Bennett M, Roux JF, Rivard L, Leong-Sit P, Jensen-Urstad M, Jolly U, Philippon F, Sapp JL, Tang ASL. Randomized Ablation-Based Rhythm-Control Versus Rate-Control Trial in Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation: Results from the RAFT-AF trial. Circulation. 2022 Mar 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057095. Epub ahead of print. PMID: 35313733.
责编：冯佳禹 庄晓峰
审稿：张宇辉
