研究早期，心力衰竭(HF)根据左心室射血分数(LVEF)分为两种主要表型，即射血分数减低的心力衰竭(HFrEF，EF＜40%)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF，EF≥40%)，随着进一步发展，HF被细分为HFrEF(EF≤40%)、射血分数轻度减低的心力衰竭(HFmrEF，EF为41%-49%)和HFpEF(EF≥50%)。一些具有里程碑意义的随机对照试验(RCT)提供了强有力的证据，证明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)、沙库巴曲缬沙坦及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，包括达格列净和恩格列净）能显著改善LVEF<40%患者的死亡率和发病率。这些治疗方案多数也同样在LVEF≥40%或>45%的患者中进行了研究，然而在大多数情况下，与LVEF<40%的患者相比，其结果不太理想。
表1呈现了不同药物在不同射血分数范围内的HF患者中，对HF住院和心血管(CV)死亡的主要终点事件的影响。在CHARM试验中，分析坎地沙坦在LVEF连续范围内的作用表明，对于LVEF≤50%的患者，该药物使首次CV死亡或HF住院发生率降低24%，对于LVEF≥60%的患者，该药物对HF住院的效果有所减弱，且并未降低这些患者的CV死亡率；I-PRESERVE试验纳入LVEF≥45%的患者，调整了基线变量和预后因素的事后分析表明，厄贝沙坦可使此类患者的首次CV死亡或HF住院的发生率降低13%(P=0.039)，且厄贝沙坦对主要终点事件的效应不受EF影响（＜60% vs ≥60%，P交互作用=0.28）；TOPCAT试验纳入LVEF≥45%的患者，校正后分析表明，螺内酯使患者的主要终点事件发生率降低18%(P=0.026)，但对EF>55%-60%患者的效果减弱；PARAGON-HF试验纳入LVEF≥45%的患者，沙库巴曲缬沙坦对降低主要终点事件发生率的作用与缬沙坦相当(P=0.06)。亚组分析显示LVEF低于中位数(57%)和女性患者使用沙库巴曲缬沙坦的益处更大。此外，沙库巴曲缬沙坦显著改善生活质量评分和NYHA心功能分级，并使肾脏事件和肾功能恶化发生率降低。对LVEF连续范围的分析表明，沙库巴曲缬沙坦使LVEF＜50%-60%患者的HF总住院发生率降低，但对于LVEF≥60%的患者，其效果减弱；EMPEROR-Preserved试验纳入LVEF>40%的患者，与安慰剂相比，恩格列净使CV死亡或HF住院的复合终点事件发生率降低21%(P<0.001)，复发性HF住院率降低27%(P<0.001)。恩格列净对主要终点事件的效应不受LVEF的影响，但对于LVEF>60%的患者，恩格列净对HF住院的效果有所减弱。
表1 不同药物在不同射血分数范围的HF患者中，对HF住院和CV死亡的主要终点事件的影响
根据现有证据，大多数用于治疗HF患者的药物（包括ACEi、沙库巴曲缬沙坦、MRAs和SGLT2i）似乎在广泛的EF范围内（至少在＜55%-60%）是有益的，可降低HF住院率，且这些药物可降低EF≤40%患者的CV死亡率。但关于EF≥60%的HF患者的病理生理学需要进一步研究，这些患者占HFpEF患者的三分之一，但只有10%-15%的患者纳入HF试验，而且主要是女性心房颤动患者。因此，建议HF基础治疗应该应用于广泛的EF患者。
参考文献
Ferreira J P, Packer M, Butler J, et al. Reconsidering the ejection fraction centric view of pharmacologic treatment for heart failure[J]. European Journal of Heart Failure, 2022.
责编：陈雨意 邹长虹
审稿：张宇辉
