最新进展 | JACC Heart Fail：衰弱较重的HFrEF患者更可能出现不良结局且GDMT使用不足

已知给予射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)患者指南指导的药物治疗(GDMT)，并上调至最大耐受剂量或靶剂量，可改善患者的临床结局。然而一些研究表明，目前临床实践中的患者通常没有得到最佳的GDMT方案治疗。HF患者易发生衰弱，而衰弱会增加HF发生和不良临床结局的风险。鉴于衰弱和HF并存的患者被认定为高风险亚组，GDMT的优化在这一人群中尤为重要。然而，以前尚未研究过根据衰弱状态的治疗模式。近期，发表于《JACC Heart Fail》上的一项对GUIDE-IT试验进行的事后分析，评估了HFrEF患者基线衰弱状态与不良结局风险和GDMT优化之间的关系。

此分析纳入879名HFrEF患者，使用有38个变量的衰弱指数(FI)评估衰弱程度，并将患者分为3组，1级：非衰弱，FI<0.21；2级：中度衰弱，FI 0.21-0.31；3级：高度衰弱，FI>0.31。用多变量调整的Cox模型研究衰弱状态与临床结局的关系。使用调整后的线性和逻辑混合效应模型来评估各衰弱等级的最佳GDMT使用情况（β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂）。最佳GDMT的标准与GUIDE-IT试验的先前报告一致，并遵循GUIDE-IT试验时的指南建议。本研究关注的临床终点是：1)GUIDE-IT试验的主要终点（首次HF住院时间或心血管死亡率）；2)全因死亡率；3)HF住院。

879名HFrEF患者的FI呈正态分布，18.5%的参与者(n=163)是非衰弱的，25.1%(n=221)具有中度衰弱，56.3%(n=495)具有高度衰弱。主要复合终点的累积发生率随着衰弱负担的增加而增加（非衰弱22.7% vs 中度衰弱33% vs 高度衰弱43.2%；P_{log rank}<0.001）（图1）。对于次要结局，在完全调整后的模型中，高度衰弱组患者的全因死亡率（HR：2.55，95% CI：1.25-5.20，vs 非衰弱组）和首次HF住院（HR：1.61，95% CI：1.08-2.40，vs 非衰弱组）风险也明显较高。

图1 基线衰弱状态与心力衰竭住院或心血管死亡风险的关系

接受最佳GDMT（二联疗法或三联疗法）的患者比例随时间推移而增加。在调整后的混合效应模型中，随着时间的推移，最佳GDMT的使用比例被基线衰弱负担所改变（最佳GDMT三联疗法的P_interaction [FI等级×时间]：<0.001，最佳GDMT二联疗法P_interaction=0.007）（图2和表3）。与高度衰弱组患者相比（基线至12个月：GDMT三联疗法为9.3%-17.7%，GDMT二联疗法为31.7%-40.5%），在非衰弱组患者中，最佳GDMT三联疗法（基线至12个月：9.8%-28.4%）和二联疗法（基线至12个月：38.7%-52.6%）的使用比例随时间推移的增量更为显著（图2和表3）。

图2 基线衰弱状态与实现最佳指南指导的药物治疗方案（三联疗法或二联疗法）的可能性之间的关联

在GDMT的各个组成部分中，观察到类似的结果，与高度衰弱的患者相比，非衰弱和中度衰弱患者的ACEs/ARBs和β-受体阻滞剂的使用剂量有所增加（图3和表3）。

图3 基线衰弱状态与使用ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的关联

表3 基线衰弱状态与12个月随访期间指南指导的药物治疗的优化之间的关联

此项GUIDE-IT试验的事后分析为临床带来几处重要提示：首先，在HFrEF患者中，较高的基线衰弱程度与不良临床结局的风险显著相关。其次，GDMT对于HFrEF的疗效已经由循证医学证实，但有较高衰弱负担的HFrEF患者启用最佳GDMT方案的可能性更小，并且通过12个月的随访发现，此类HFrEF患者增加药物剂量达到最佳GDMT方案的可能性也更小。简而言之，衰弱负担较重的HFrEF患者更有可能出现不良结局，并且GDMT使用不足。

Khan M S, Segar M W, Usman M S, et al. Frailty, Guideline-Directed Medical Therapy, and Outcomes in HFrEF: From the GUIDE-IT Trial[J]. Heart Failure, 2022, 10(4): 266-275.