最新进展 | Eur Heart J: 中年人血钠高于142 mmol/L是LVH和HF新的危险因素

心力衰竭(HF)的患病率随着年龄的增长而急剧增加，能够减缓心脏退行性病变和延缓HF发病的预防措施越来越重要。在健康人中，正常血钠范围在135-146 mmol/L之间，其动态平衡主要由口渴和抗利尿激素(ADH)的释放来维持。脱水会导致血容量减少和肾素-血管紧张素系统激活，而后者是高血压发病机制和导致HF中病理性血管和心脏重塑的因素。本研究中的分析为一个假设—慢性终身亚临床脱水状态，表现为正常范围内血钠浓度升高，能促使HF发生——提供了证据。在先前对HF病因和病理生理学的研究中没有考虑过这些因素。在此，本研究评估了以中年血钠为衡量的饮水习惯与发生HF风险的关联。

分析数据来自社区动脉粥样硬化风险(ARIC)研究，这是一项正在进行的基于人群的前瞻性队列研究，招募了15792名45-66岁中年参与者，并随访25年以上（每间隔3年左右随访一次，共随访5次）。本研究的主要纳入标准：没有水钠平衡失调，即血钠水平在正常范围内(135-146 mmol/L)，无糖尿病，无肥胖且基线时无HF；主要排除标准：平均钠浓度超出正常参考范围，血糖浓度高于140 mg/dL，BMI＞35 kg/m²。共筛选出11814名参与者，使用他们第1和2次随访测量的血钠作为饮水习惯的量度。

主要结局是25年随访期间HF事件的发生，包括对临时住院的年度电话访问，评估医院记录的HF出院代码和评估死亡证书中HF代码确定死亡的根本原因；次要结局是左心室肥厚(LVH)的诊断，基于康奈尔定义（男性S V3+R aVL＞28 mm，女性＞20 mm），筛选流程和分析方法见图1。主要暴露因素是第1次随访和第2次随访的平均血钠，以及其他几个与容量相关的变量：缺水、血浆张力[-1：2(Na⁺)+葡萄糖(mg/dL)/18；-2：2(Na⁺)+葡萄糖(mg/dL)/18+2(K⁺)]、血细胞比容、血细胞比容/血红蛋白和血钾水平。

图1 研究分析概述。

第2次随访时，参与者平均年龄为57岁，有1369名参与者发生了HF。44%的患者患有高血压，21%的患者使用药物控制血压，6%的患者尽管服用药物但仍有高血压。参与者的平均BMI为26.5 kg/m²，总胆固醇为209 mg/dL，eGFR为96 mL/min/1.73 m²，其它特征如表1所示。

表1 人口统计学特征和第2次随访时参与者的临床特征

由于随访长达25年，随访后期参与者年龄较大（70-90岁），参与者的死亡率很高（图2A）。因此，本研究使用Fine-Gray检验与竞争风险模型进行时间-事件分析，以调整与HF无关的竞争性死亡。在调整了主要HF危险因素的模型中，血钠与HF风险的相关性达显著水平：在135-146 mmol/L范围内，每增加1 mmol/L的钠，HF风险就会增加5%（图2B）。其他与容量相关的暴露因素也与HF风险显著相关：缺水（在-2%至2%范围内每增加1%，风险增加11%），血浆张力-1和-2（每增加10 mosmol/kg，风险增加20%）和钾（在3.5-5.5 mmol/L范围内每增加1 mmol/L，风险增加21%）。当血细胞比容/血红蛋白超过3时（用于识别脱水），其与HF风险显著相关（在2.8-3.2范围内每增加0.1单位，风险增加28%），见图2C。

图2 中年时容量指标降低与心力衰竭发生风险增加相关。

根据累积HF发生率将钠和其他容量相关变量分成最大不同组别（图3A和B）。然后为各组构建每个暴露因素的单独累积发生函数(CIF)（图3C）。分析表明，钠、缺水和血浆张力组的CIFs有明显的分离，但钾和血细胞比容/血红蛋白组则没有。

图3 根据钠、缺水或血浆张力将参与者分为具有明显不同的累积心力衰竭发生率函数的组。

调整容量相关暴露因素后，Fine-Gray次分布风险模型显示，143.5–146 mmol/L钠组的HF风险增加39%(HR 1.39，95%CI 1.14–1.70)，缺水1-2.4%体重的HF风险增加31%(HR 1.31，95%CI 1.00-1.72)，290-300 mosmol/kg血浆张力-1组的HF风险增加23%(HR 1.23，95%CI 1.06-1.43)，见图4。总之，使用分类因素进行时间-事件分析可以找到HF风险显著增加的明确阈值：钠水平＞143 mmol/L、缺水＞1%体重和血浆张力-1＞290 mosmol/kg，可用于识别有HF风险的个体。

图4 在调整后的Fine-Gray次分布比例风险模型中，处于正常高值的钠水平(＞143 mmol/L)、缺水（＞1%体重）和血浆张力-1(＞290 mosmol/kg)与心力衰竭风险的显著增加有关。

对第5次随访的70-90岁老年参与者(N=4961)进行回顾性病例对照分析，中年时血钠为142.5-143 mmol/L的参与者LVH发生率增加62%(OR 1.62，95%CI 1.03-2.55，P=0.037)，中年时血钠为143.5–146 mmol/L的参与者LVH发生率增加107%(OR 2.07，95%CI 1.30–3.28，P＜0.001)，而HF发生率增加54%(OR 1.54，95%CI 1.06–2.23)（图5）。

图5 第1和2次访问时较高的血钠水平与70-90岁时第5次访问时左心室肥大和心力衰竭的风险增加有关。

本研究发现，中年人血钠高于142 mmol/L是LVH和HF新的危险因素，在任何其他风险因素发生前的早期阶段，也可以轻松识别有HF风险的人群。本研究提示保持好的饮水习惯可以减缓心脏功能的衰退并降低HF的患病率。

本研究的主要局限性是其观察性研究属性导致可能存在残留的混杂因素。因此，血钠和HF之间的因果关系需要在随机临床试验中得到证实。另一个局限是只在第1和第2次随访时测量了血钠，无法更详细地评估参与者随访后期的饮水习惯。此外，由于缺乏详细数据，无法评估不同类别的抗高血压药物对分析结果的影响。

Natalia I. Dmitrieva, Delong Liu, Colin O. Wu, Manfred Boehm, Middle age serum sodium levels in the upper part of normal range and risk of heart failure, European Heart Journal, 2022;, ehac138, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac138