最新进展 | Eur J Heart Fail：对92个临床公认的心力衰竭危险因素的人群研究：共病、预后和预防潜力

由于潜在危险因素(RFs)的广泛存在，心力衰竭(HF)的一级预防效果并不理想，HF的发病率相较于缺血性心脏病(IHD)和卒中仍居高不下。尽管国际上针对HF患者已建立了较为详细的诊治指南，但对HF潜在RFs的发病率、共病情况、重要性及预后意义并未做更多指导，对RFs的预后和预防潜力缺乏系统的评估。既往已有研究评估单个RF，但并不全面，也没有对HF患者进行具体分型。虽然电子健康记录(EHR)在HF的检测、预后、风险预测和疾病负担等方面有很大价值，但EHR尚未用来研究HF相关RFs。为改善HF患者日益增长的沉重医疗负担，需针对潜在的RFs进行精准的一级预防。近期发表于《Eur J Heart Fail》期刊上的一篇系统性分析研究，评估了HF一级预防措施的证据、发病率、共病率以及RFs对HF预后的影响。

本研究从美国和欧洲临床实践指南中选取了92个RFs，并对相关的观察性研究和随机对照试验(RCTs)进行文献回顾。然后通过HF事件的证据水平（A-D级）和关联强度(RR)，以及是否对RF进行特异性干预（RF相关的HF一级预防[RCT-HF]、RF相关的心血管疾病一级预防[RCT-CVD]或未进行预防[RCT-0]）来评估每一个RFs。使用英国一级和二级医疗电子健康记录(EHR)和ICD-10编码，确定了1997年1月1日至2017年1月1日期间年龄≥30岁，基线时无HF，期间诊断为HF事件且诊断前有≥5年其他病史的患者，共计170,885人，包含所有的RFs（图1）。随访至患者死亡或2017年1月1日停止。在随访期间出现新发RFs的患者根据该RFs的基线状态进行分析。将RFs划分为既往（在首次HF诊断前的5年内），首次（在HF诊断前5年内记录的第一个RF）或末次（在HF诊断之前或HF诊断时记录的最后一个RF）。主要终点是1年全因死亡率。

图1 研究群体的筛选

研究结果显示，证据级别为A、B、C的临床研究对应RFs的数量分别有10个、24个和58个。只有10个RFs具有高质量的观察性研究证据表明其与HF事件发生相关。7个RFs具有有效的基于RCT-HF的HF预防干预措施，6个RFs具有基于RCT-CVD的心血管疾病预防干预措施，其余则没有基于RCT的预防干预措施(RCT-0)。将其中91个RFs对应到EHR中，有88个RFs至少存在于一例患者中。在HF确诊前的5年内，有44.3%的患者至少存在4个RFs（图2）。

图2 多个危险因素同时发生在同一病人身上的患病率，以诊断心力衰竭时的年龄划分。

综合RCT分析结果，最常见的RCT-HF RFs是高血压(48.5%)、稳定型心绞痛(SA，34.9%)、不稳定型心绞痛(UA，16.8%)、心肌梗死(MI，15.8%)和糖尿病(DM，15.1%)；RCT-CVD RFs是吸烟(46.4%)和肥胖(29.9%)；RCT-0 RFs为房性心律失常(17.2%)、癌症(16.5%)、酗酒(14.9%)，见图3。8.0%的HF患者无上述RFs。在最常见的12个RFs中，IHD、房性心律失常、高血压、肥胖、DM和癌症的患病率超过15%。

图3 患者首次心力衰竭诊断前5年内任何时间记录的危险因素的患病率，以作用方式（病变心肌、异常负荷、心律失常和其他）和预防治疗（RCT-HF、RCT-CVD、RCT-0或0/92危险因素）分类。本图中不包括患者人数不足100人的RFs。

当以HF确诊时的年龄分析RFs时，房性心律失常的患者年龄最大（平均年龄80.1±10岁），没有RFs的患者最年轻（平均年龄67.1±17.1岁）。分析HF诊断前5年内的“首次”RF，最常见的是高血压、吸烟、稳定性心绞痛、肥胖、其他病因（无上述91个RFs的相关病史）、酗酒、癌症、糖尿病、严重贫血、房性心律失常和心肌梗死。分析“末次”RFs，最常见的是吸烟、高血压、其他原因、稳定性心绞痛、房性心律失常、肥胖、不稳定性心绞痛、心肌梗死、癌症、严重贫血和酗酒（图4和5）。

图4 首次心力衰竭诊断前5年内的危险因素（首次、末次和既往）的患病率，以作用方式（心肌病变、异常负荷、心律失常和其他）分类。

图5 患者在首次心力衰竭诊断前5年内的危险因素（首次、末次和既往）的患病率，以预防治疗（RCT-HF、RCT-CVD、RCT-0或0/92危险因素）分类。

患者一年死亡率为16.7%，并随着RFs数量的增加而增加（0、1、2、3和≥4个RF的死亡率分别为8.5%、10.2%、12.8%、16.2%和23.1%）。对于单个RF，嗜铬细胞瘤的1年和5年死亡率最高（73.7%和79.0%），妊娠相关激素紊乱死亡率最低（7.6%和15.4%）（图6）。在最常见的RFs中，癌症(55.0%)、房性心律失常(53.1%)和严重贫血(52.3%)的5年预后最差（图7）。

图6 首次心力衰竭诊断后的五年全因死亡率，按危险因素分类(n=89)。

图7 心力衰竭患者的5年死亡率，以5年内12个最常见的危险因素划分。

在高血压患者中，只有51.7%使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，53.7%使用钙通道阻断剂。在SA患者中，分别有73.5%和63.1%服用抗血小板和他汀类药物。无RFs的患者往往更年轻且在HF诊断时未服用药物。在所有新发HF病例中，有28.5%的患者不存在RCT-HF RFs，38.6%不存在RCT-CVD RFs。15.6%没有任何危险因素，或危险因素没有预防价值证据。与年龄＜65岁或65-75岁的患者相比，年龄＞80岁且HF诊断前的5年内有1或2个RFs的患者针对RFs的治疗效果较差（图8）。

图8 患者中同时发生的危险因素数量和至少有1个危险因素可用于心力衰竭预防或心血管疾病预防的患者比例，按年龄组分层。

本研究利用英国最具有代表性的EHR对所有潜在的HF病因进行分析，最大限度地提高了研究结果的外部有效性，并对HF患者的一级预防、诊断及处在不同危险的HF人群的治疗提供了参考策略。但本文也有一定局限性，首先，ICD-10编码没有区分“收缩压与舒张压”、“急性与慢性”、“射血分数减低的与射血分数保留的HF”，以及“射血分数轻度减低的HF”，因此对这些亚组无法进行有效分析。其次，91种RFs表型的有效性不足，虽然对某些表型（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒）已得到临床证实，但对有些新的临床表型目前还不清楚具体价值。最后，RFs按“既往”、“首次”和“末次”进行分组分析，但未研究RFs之间的交互作用，也未研究RFs的持续时间对患者预后的影响。因此，作者未来也会对最常见的RFs进行更深入的分析。

Banerjee A, Pasea L, Chung SC, Direk K, Asselbergs F, Grobbee DE, Kotecha D, Anker SD, Dyszynski T, Tyl B, Denaxas S, Lumbers RT, Hemingway H. A population-based study of 92 clinically recognized risk factors for heart failure: co-occurrence, prognosis and preventive potential. Eur J Heart Fail. 2022 Mar;24(3):466-480. doi: 10.1002/ejhf.2417. Epub 2022 Jan 26. PMID: 34969173.