最新进展 | THE LANCET：心房分流装置治疗射血分数保留和轻度减低的心力衰竭：一项随机、多中心、盲法、假对照试验

运动时左心房压力超负荷引起的呼吸困难是射血分数保留或轻度减低的心力衰竭的一个标志，置入心房间隔分流装置可以降低运动时肺毛细血管楔压(PCWP)。在心力衰竭（心衰）患者中，实现这一目的的多种设备和程序正处于不同的开发阶段。近期，一项关于Corvia心房分流系统的随机、国际、多中心、双盲、假对照的试验结果(REDUCE LAP-HF II)发表于《THE LANCET》期刊上。

该试验纳入626例患者，被随机分配到接受心房分流装置(n=314)或假手术(n=312)。参与者年龄至少40岁，伴有症状性心衰，射血分数≥40%，运动时PCWP≥25 mmHg，同时比右心房压力至少高出5 mmHg。随访时间为1、3、6、12和24个月，并在5年内每年一次循环。

主要疗效终点是随机分组后12个月内心血管死亡或非致命性缺血性卒中的分层复合；随机分组后24个月内总（首次+复发）心衰事件（定义为入院或紧急前往医疗机构进行静脉利尿，或加强口服利尿剂）的发生率；以及基线和12个月内的堪萨斯城心肌病问卷调查(KCCQ)总分的变化。次要疗效终点包括随机分组后24个月内总（首次+复发）心衰事件发生率；基线和12个月之间的纽约心脏协会(NYHA)心功能分级变化（由不知道治疗分配的医师评估）；以及基线和12个月之间KCCQ评分的变化。

各组之间主要复合终点（胜率1.0 [95% CI 0.8~1.2]；P=0.85）或主要终点的各个组成部分均没有差异（图1）。心血管死亡和非致命性缺血性卒中在两组中均不常见。在3、6或12个月时，各治疗组之间的心衰事件并无统计学差异。两组的KCCQ总分在1年时均有相似程度的改善。分流装置治疗组患者的NYHA分级改善程度大于假手术对照组。按方案分析与改良意向性(modified intention-to-treat, mITT)分析结果相似。在试验的24个月随访期间，各治疗组对沙库巴曲缬沙坦和SGLT2抑制剂的摄取量没有统计学差异。

图1 射血分数≥40%的心力衰竭患者被随机分配接受心房分流装置与假手术，其主要疗效结局的Kaplan-Meier分析。(A)心血管死亡或非致命缺血性卒中；(B) 需要治疗的心衰事件

预先设定的亚组分析（图2）显示，分流装置治疗对以下亚组有不同的影响：性别(P_interaction=0.02)，右心房容积指数(P_interaction=0.012)，以及20W运动时肺动脉收缩压(P_interaction=0.002)。男性、右心房容积指数最高(>29.7 mL/m²)的患者和20W运动时肺动脉收缩压最高(>70 mmHg)的患者使用该设备后，心衰事件的结果更差（假对照组结果更好）。作者对其他有创血流动力学标志物进行了探索性的事后分析，发现分流治疗基于运动时PVR峰值对心衰事件和KCCQ总评分有不同的影响。运动时PVR峰值＜1.74 Wood units的患者(n=382)似乎从分流治疗中获益（胜率1.28，P=0.032；心衰事件发生率0.71[95% CI 0.42-1.20]；安慰剂校正的KCCQ总分变化5.5[1.6~9.5]），而运动时PVR峰值≥1.74 Wood units的患者(n=188)使用分流装置的情况似乎更差（心衰事件的发生率为2.48[1.23~5.01]；安慰剂校正的KCCQ总分的变化为-6.2[-11.8~-0.7], P_interaction=0.031）。

图2 预先设定的亚组中治疗对复发性心力衰竭事件影响的森林图

两组之间的复合安全终点没有统计学差异。然而，与接受假手术的患者相比，接受分流治疗的患者在首次手术后12个月内发生重大心脏事件（心源性死亡、心肌梗塞、心脏压塞或紧急心脏手术）的可能性更大(4% vs 1%, P=0.025)。分流装置治疗组的血管并发症（13名患者有18个事件，其中8例[61%]有入路部位血肿）也多于假手术组（0个事件）。

综上所述，这项针对射血分数≥40%的心衰患者的试验中，置入心房分流装置并没有导致心衰事件发生的总比率降低或健康状况的改善。然而，治疗效果因运动中是否有肺血管疾病而不同：运动中没有肺血管疾病的患者似乎能从该装置中获益，而运动中肺血管阻力升高的患者则结果更差。还需要更多的研究来评估在射血分数≥40%且运动时没有肺血管疾病的心衰患者中，心房分流装置治疗的有效性、安全性、耐久性和长期临床影响。

Shah SJ, Borlaug BA, Chung ES, Cutlip DE, Debonnaire P, Fail PS, Gao Q, Hasenfuß G, Kahwash R, Kaye DM, Litwin SE, Lurz P, Massaro JM, Mohan RC, Ricciardi MJ, Solomon SD, Sverdlov AL, Swarup V, van Veldhuisen DJ, Winkler S, Leon MB; REDUCE LAP-HF II investigators. Atrial shunt device for heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction (REDUCE LAP-HF II): a randomised, multicentre, blinded, sham-controlled trial. Lancet. 2022 Mar 19;399(10330):1130-1140. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00016-2. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35120593.