接受Serelaxin治疗的急性心衰患者住院期间血压下降：基于4项随机对照试验的患者层面分析

急性心力衰竭(AHF)发作可使患者的1年死亡率＞20%。由于治疗AHF的血管活性剂和利尿剂有诱发低血压的风险，可能造成器官灌注不足。急性升高的收缩压(SBP)与大多数AHF病例的发生有关，并且可能通过短暂加剧潜在的舒张或收缩功能障碍而使心输出量降低、肺和全身充血加重。因此，对于血压保持不变或升高的AHF患者，后负荷降低则是初始治疗的重要部分。但是，人们对能降低SBP且规避低血压风险的最佳策略知之甚少。如果AHF的发生与高血压有关，欧洲指南建议使用血管扩张剂和利尿剂降低血压，幅度高达25%。指南建议在第一个小时内将SBP最多降低25%；如果患者病情稳定，在接下来的2至6小时内将血压降至160/100 mmHg以内，然后在接下来的24至48小时内谨慎降至正常值。然而，支持这些策略的证据很少，没有大型随机试验研究过这个问题。

为了更好地了解AHF院内低血压的临床意义，Johannes Grand等人在一项回顾性分析中评估了SBP从基线下降40 mmHg且SBP＞100 mmHg或SBP下降至100 mmHg以下与短期和长期预后之间的关系。此外，还探讨了由serelaxin治疗引起的SBP下降(SBP-drop)是否同样影响预后。这项研究成果已经发表于《Circulation: Heart Failure》。

这项回顾性研究的数据来自4项serelaxin对AHF住院患者影响的多中心、前瞻性、随机对照临床试验。本研究共入选11,205名AHF患者，约54%的患者接受serelaxin治疗。随机分组后48小时内系统监测血压。如果满足下列2项标准中的至少1项，则确定为SBP-drop：(1)如果间隔15分钟的连续2次测量SBP降至100 mmHg以下，则将患者归类为SBP-drop，研究药物将按照方案永久停止。(2)如果SBP保持在100 mmHg以上，但在相隔15分钟的连续2次测量中发现较基线降低40 mmHg，则SBP-drop也被记录，并且按照方案将研究药物注射速率降低50%。

主要终点是180天内的全因死亡率和短期复合终点（14天内全因死亡率、HF恶化或因HF再入院）。HF恶化被定义为HF患者因体征或症状进展而需要强化治疗，例如启动或增加静脉注射袢利尿剂或硝酸盐的剂量或需要机械通气、血液透析、主动脉内球囊反搏(IABP)或左心室辅助装置(LVAD)等。此外，以估算肾小球滤过率(eGFR)评估肾功能结果，将肾功能显著下降定义为比基线降低＞25%。

研究发现，2559例(23%)患者发生SBP-drop，其中1762例(69%)患者收缩压绝对值＜100 mmHg，797例(31%)患者收缩压较基线下降40 mmHg。住院期间发生SBP-drop的患者180天累积死亡率＞无SBP-drop的患者(11% [9%–12%] vs 9% [8%–0%]；P=0.01)，复合终点的累积发生率也更高(11% [10%–12%] vs 9% [8%–10]；P=0.007)，48小时后eGFR降低(55[±20] vs 53[±22]mL/[min·1.73 m²])。335例(13%)SBP-drop患者的eGFR较基线下降25%，发生率高于751例(9%)无SBP-drop的患者(P<0.0001)。

关于短期复合终点，使用和不使用serelaxin治疗时BP-drop的重要性不同（P_interaction=0.003），表明serelaxin削弱了SBP-drop与死亡率增加以及复合终点之间的关系：用serelaxin治疗的患者(n=6064)(hazard ratio，HR_adjusted，1.18 [0.97-1.42]；P=0.10)没有观察到相关性，但在常规护理/安慰剂患者(n=5141)中，SBP-drop与46%的复合终点风险增加相关（累计发生率14% [15%-13%] vs 9% [9%-10%]；HR_adjusted 1.46 [1.19-1.79]；P=0.0003），见图1。

图1 特定亚组的累积发病率曲线，显示有或无血压(BP)降低事件的患者复合终点的累积发病率（14天内心衰恶化、心衰再入院或全因死亡率）。左曲线是serelaxin的亚组，右曲线是安慰剂/常规护理亚组。

关于SBP-drop的类型，较基线降低40 mmHg的亚组与复合终点或180天死亡率无关（图2）。但SBP<100 mmHg的亚组与复合终点显著相关。对SBP下降的2个组成部分进行测试，SBP<100 mmHg和Selaxin具有相互作用(P_interaction=0.002)，表明serelaxin削弱了SBP<100 mmHg与复合终点之间的关联。从基线降低40 mmHg组未发现这种相互作用(P_interaction=0.32)。有症状的SBP-drop与复合终点和死亡率有关。

图2 收缩压下降和终点。累积发病率曲线，显示的是血压没有降低和由于血压下降40 mmHg或绝对血压<100 mmHg导致血压降低的患者的复合终点累积发生率（14天内心衰恶化、心衰再入院或全因死亡率）。左曲线是复合终点结果，右曲线是全因死亡率结果。

总体而言，BP-drops与短期和长期预后显著相关。相比于无SBP-drop，SBP-drop与更差的预后结果相关。相比于血压下降＞40 mmHg的情况，SBP绝对值低于100 mmHg的患者预后较差。在安慰剂组中，SBP-drop与较差的短期预后相关，而serelaxin组则无此结果。用serelaxin治疗的患者中，血压下降似乎比常规护理/安慰剂组更少。

Grand J, Miger K, Sajadieh A, Køber L, Torp-Pedersen C, Ertl G, López-Sendón J, Pietro Maggioni A, Teerlink JR, Sato N, Gimpelewicz C, Metra M, Holbro T, Nielsen OW. Blood Pressure Drops During Hospitalization for Acute Heart Failure Treated With Serelaxin: A Patient-Level Analysis of 4 Randomized Controlled Trials. Circ Heart Fail. 2022 Feb 21:CIRCHEARTFAILURE121009199. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.121.009199. Epub ahead of print. PMID: 35184572.