2022 ACC/AHA/HFSA心衰指南要点概览

1.针对射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)的指南指导药物治疗(GDMT)目前包括4类：肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，包括血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNi)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEi)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)，β受体阻滞剂，盐皮质激素拮抗剂(MRA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)。

2.对于射血分数轻度减低的心衰(HFmrEF)患者，SGLT2i的推荐等级为2a。ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂在此类患者中的推荐等级(2b)较低。

3.关于射血分数保留的心衰(HFpEF)治疗，新的推荐是SGLT2i（推荐等级2a）、MRA（推荐等级2b）和ARNi（推荐等级2b）。以前几项针对HFpEF治疗建议均被更新，包括高血压的治疗（推荐等级1），心房颤动的治疗（推荐等级2a），ARB的使用（推荐等级2b），以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶-5抑制剂（推荐等级3：无益）。 

4.射血分数改善的心衰(HFimpEF)，定义为既往诊断为HFrEF，而现在LVEF>40%的患者。这些患者应继续接受HFrEF治疗。此定义与2021 ESC指南的HFimpEF略有不同。

5.对已发表的干预措施进行高质量的成本效益研究，为治疗建议的选择提供价值声明。

6.心脏淀粉样变性有了新的治疗建议，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、骨扫描、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。

7.如果LVEF>40%的患者，支持充盈压增加的临床证据对于HF的诊断很重要。充盈压增加的证据可以从无创（如利钠肽、影像学舒张功能）或有创检查（如血流动力学测量）中获得。

8.希望延长生存期的晚期HF患者应转诊至HF专业团队。HF专业团队会审查HF管理方案，评估是否适合晚期HF治疗，并在符合患者治疗目标的情况下使用姑息治疗，包括姑息性正性肌力药。

9.一级预防对于有HF风险（A期）或HF前期（B期）的人很重要。新版指南对HF的阶段进行了修订，以强调HF风险期（A期）的新术语和HF前期（B期）的新术语。

10.为特定HF合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者提供了建议。

一个有用的心衰分类系统应该是具有临床意义，并能影响管理。这可能也是本指南HFimpEF定义有别于ESC指南的原因。

在2013年的指南中，EF为41%-49%的HF患者被归入HFpEF。为了与新的HF通用定义保持一致，2022年指南认识到，EF为41%-49%的HF患者往往处于从HFrEF改善，或从HFpEF恶化的动态轨迹中，因此，与HFpEF不同的类别，HFmrEF是恰当的。

新指南的第二个新分类，HFimpEF，也具有临床意义。例如，一个EF为25%的患者，通过指南指导的药物治疗(GDMT)改善到EF为50%-55%，与一个EF为50%-55%的HF患者是不同的。2022年指南使用一个独立的类别强调了这种区别，HFimpEF。这种区别意义重大：基于HFimpEF患者的一项具有里程碑意义的试验，现在有I类适应症表明，在治疗后的HFimpEF患者中，GDMT应继续使用，以预防HF和左心室功能障碍的复发，即使是那些可能已经无症状的患者也应如此。 

图1 基于LVEF的HF分类和轨迹。

表1 根据LVEF对HF的分类

2013年，SGLT2i并不被心脏病专家重视。由于2008年美国食品和药物管理局要求任何获批的2型糖尿病疗法都必须证明心血管的安全性，因此SGLT2i这一新类别的多种药物都通过了一系列心血管预后试验，在2015年至2020年期间，多种SGLT2i不仅被认为是安全的，而且还有效减少动脉粥样硬化事件，甚至更出乎意料地减少HF事件。2019年，当达格列净可减少无糖尿病的HFrEF患者的心血管死亡和HF住院时，世界已经准备好了。很快地，恩格列净在2020年对HFrEF的治疗和2021年对HFpEF的治疗都传来了好消息。

2022年指南高度评价SGLT2i对HF的巨大影响，在HFrEF中提供I类适应症，在HFmrEF和HFpEF中提供2a类适应症。短短几年，我们亲历了SGLT2i从不入心脏专家法眼，到成为他们的挚爱。2022年指南还强调了综合的GDMT作为HFrEF药物治疗的主要依据，包括ARNi、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。

在2013年的指南中，心脏淀粉样变性只用了一个段落，这表明当时人们对诊断和治疗知之甚少。令人惊讶的是，数年间，转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性有了多方面的进展：1）成像技术可以进行准确的无创诊断；2）观察性研究表明，HF患者心脏淀粉样变性可能未被充分认识；3）有美国食品药品监督管理局批准的Tafamidis疗法。为了反映诊断和管理方面的这些进展，2022年的指南用了一整节的篇幅来讨论这个话题。

在心肌淀粉样变性的诊断和管理策略有几大提示。首先，下述情况需考虑到心脏淀粉样变性的诊断，特别是存在LV增厚并伴有疲劳、呼吸困难或水肿，尤其是在出现腕管综合征、腰椎管狭窄和自主神经或感觉性多发性神经病的情况下。其次，如果没有单克隆轻链筛选（血清和尿液免疫固定电泳和无血清轻链）的结果，焦磷酸锝(^99mTc-PYP)扫描不能用来单独诊断转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性(ATTR)：只有在没有血和/或尿轻链结果情况下，需^99mTc-PYP扫描阳性才能诊断为ATTR。第三，Tafamidis在诊断为ATTR和NYHA分级I至III级HF症状的患者中获得了I类适应症，以降低心血管疾病的发病率和死亡率。Tafamidis可预防但不能逆转淀粉样蛋白沉积，在疾病早期给药时具有更大的益处，这强调了早期诊断的重要性。

图2 心脏淀粉样变性的诊断和治疗流程

在2013年的指南中，“差异”在文本中被提到了两次。自该指南发布后的9年里，我们对健康的社会决定因素对疾病变化轨迹影响的理解有所增加，我们也意识到最佳的患者护理不仅仅是病理生理学、诊断和治疗策略。

2022年指南中一个引人注目的内容是对已发表的高质量经济分析的治疗提供了价值声明。干预措施的范围从不确定价值（无线监测肺动脉压力和持久的机械循环支持）到低价值(Tafamidis)到中间价值（SGLT2i和心脏移植），尽管大多数HF干预措施具有较高的价值（ARNi、ACEi、ARB、β受体阻滞剂、MRA，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯、除颤器和心脏再同步治疗）。这些干预措施的成本与收益将如何随着时间的推移而变化，以及我们如何平衡价值与疗效应该成为未来调查的重点。

一个常被引用的统计数据是，只有14%的科学新发现平均需要17年才能进入日常临床实践，并且有确切的证据表明HF患者的GDMT实施不足。为了创建可信赖的、及时的和可获得的资料以优化患者护理的指南，临床实践指南的制定过程和呈现在过去几十年中经历了相当大的修订；《2022 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南》从这一过程中受益匪浅。

当我们回顾10大要点、目录、表格和数字时，问问自己这些内容如何帮助自己更好地照顾病人。对于EF为41%-49%的患者，请问：他们是在变好，还是变坏，如何进行相应的管理？对于已使用GDMT的HFrEF患者没有达到目标剂量，问：为什么没有？对于HFmrEF和HFpEF的充血患者，问：这可能是心脏淀粉样变性吗？对于每个病人，问：他们在有效的自我护理方面有什么障碍，如何解决这些障碍？仅靠伟大的科学并不能挽救生命，我们需要更有效的执行。一个可靠、及时、易于获得的临床实践指南是开始，同时每个临床医生也要致力于提出正确的问题并执行其内容。每一次，面对每一个病人都该如此。

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Apr 1:101161CIR0000000000001062. doi: 10.1161/CIR.0000000000001062. Epub ahead of print. PMID: 35363500.

2. MICHELLE M. KITTLESON. A Clinician’s Guide to the 2022 ACC/AHA/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of Cardiac Failure.2022