ACC.2022：SODIUM-HF研究揭示低钠饮食并未减少心力衰竭患者的临床事件

心力衰竭(HF)患者的限钠饮食问题一直颇有争议。一项专业人士指导的干预研究发现，限制膳食钠摄入(2-3 g/d)改善了纽约心功能分级(NYHA)和射血分数减低的心衰(HFrEF)患者的下肢水肿。在一项非随机研究中(>2.5 g/d vs <2.5 g/d)，较低的膳食钠与HFrEF患者的全因死亡率有关。在小型RCT研究中，急性失代偿性HF患者住院期间积极限制钠摄入(0.8 g/d)并没有减少心衰患者的体重、水肿、利尿剂使用、再住院或全因死亡率。最近的一项RCT(n=27)研究显示，为患者提供每天1.5克的膳食钠可以减少尿钠并改善生存质量评估(QOL)，但不能改善临床结局。此外，RCTs的结果也显示，在HF患者中减少膳食钠摄入是很难执行的，即使有准备好的膳食或家访。

2022年ACC/AHA/HFSA心衰指南建议，C期HF患者应避免摄入过多的钠，以减轻水肿症状，推荐级别2a，证据等级C。为提升一般人群心血管健康，AHA目前建议将钠的摄入量减少到<2.3 g/d（盐5.84 g/d）。然而，并没有试验支持HF患者也可以从中获益。由于钠限制可能导致饮食质量差，宏量营养素和微量营养素摄入不足，而营养不良又可以导致患者病情不稳定。2021年ESC心衰指南建议HF患者避免每日摄入过多盐(>5 g/d)，并呼吁高质量证据来验证限钠饮食的疗效。2019中国慢性心力衰竭基层诊疗指南建议，心力衰竭急性发作伴容量负荷过重时，限制钠摄入<2 g/d；轻度或稳定期时不主张严格限制钠摄入。

SODIUM-HF试验是研究减少心力衰竭患者膳食钠问题的规模最大和时间最长的研究，探索了门诊HF患者减少膳食钠与预后的关系，其结果在ACC第2022届科学会议上公布，也同时在线发表于《Lancet》杂志。研究揭示了低钠饮食不能减少主要临床事件，但对生活质量和NYHA心功能分级的改善有一定的益处。

SODIUM-HF是一项在6个国家26个医疗中心（澳大利亚、加拿大、智利、哥伦比亚、墨西哥和新西兰）进行的国际多中心的、开放性的、实用的随机对照研究，共入组809名接受指南指导用药的慢性心力衰竭患者（中位年龄67岁，中位射血分数37%，NYHA心功能II-III级）。所有患者被随机分配至常规饮食组(n=409)或＜100 mmol(<1500 mg/d)的低钠饮食组(n=397)。基线钠摄入量低于1500 mg/d的患者被排除在外。研究设计的主要终点是随机化后一年内心血管相关住院/急诊就诊/全因死亡发生的复合事件。次要终点包括主要终点事件首次发生时间、生活质量的变化、NYHA心功能分级的变化和6分钟步行距离的变化。

在干预组中，要求患者遵循当地营养师指导的低钠菜单。他们还接受了训练有素的营养师或医生或护士的行为咨询。在基线、6个月和12个月时进行临床访问，两组都使用3天的食物记录来评估饮食中的钠摄入量。对于干预组，还在3个月和9个月时进行额外访问，以监测和鼓励患者坚持低钠饮食。结果显示，在基线和随访12个月时，低钠饮食组的钠摄入量中位数从2286 mg/d降至1658 mg/d，常规组钠摄入量从2119 mg/d降至2073 mg/d。12个月时组间的中位差异为415 mg/d。

主要终点

随访12个月时，低钠饮食组15%（60例）的患者和常规护理组17%（70例）的患者发生了主要终点事件（因心血管原因住院或急诊就诊或全因死亡）（风险比HR 0.89 [95% CI, 0.63-1.26]; P=0.53），两组间差异无统计学意义。

次要终点

低钠饮食组6%（22例）的患者和常规护理组4%（17例）的患者发生全因死亡(HR 1.38 [95% CI 0.73-2.60]；P=0.32)，两组间差异无统计学意义。

低钠组10%（40例）和常规治疗组12%（51例）的患者发生心血管相关住院(HR 0.82 [95% CI 0.54-1.24]; P=0.36)，两组间差异无统计学意义。

两组的心血管相关急诊科就诊率均为4%(HR 1.21 [95% CI 0.60-2.41]; P=0.60)，两组间差异无统计学意义。

图1：主要复合终点(A)，次要终点包括全因死亡率(B)、心血管相关住院(C)和心血管相关急诊(D)

低钠饮食组堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ)的总体评分明显增加且优于常规治疗组，差异为3.38(95% CI 0.79-5.96; P=0.011)。低钠饮食组较常规治疗组的NYHA心功能分级有显著改善(OR 0.59 [95% CI 0.40-0.86]; P=0.0061)。低钠饮食组比常规治疗组6分钟步行距离多6.6 m，但两组之间差异无统计学意义。两组均未报告与研究治疗相关的安全事件。

SODIUM-HF研究将12个月内心血管相关住院/急诊就诊/全因死亡发生的复合事件作为主要终点事件，发现膳食钠摄入量减少到每天＜1500 mg的策略并不比常规治疗减少临床事件。此项结果虽未能就限制心力衰竭患者的钠摄入量提出全面建议，但也不应在此人群中取消钠摄入的限制，可以告诉患者减少膳食钠可能会适度改善NYHA心功能分级和生活质量，而且有延长步行时间的趋势，可以建议继续将减钠作为整体健康饮食的一部分，不可良莠不分一起抛弃。

鉴于测量24小时尿钠水平的局限性，以及不同于既往研究中使用专门准备的食物。SODIUM-HF研究创新性使用了菜单系统，并使用3天的食物记录来评估饮食中的钠摄入量，这一成果有助于研究成功后的临床实际应用。

Reduction of dietary sodium to less than 100 mmol in heart failure (SODIUM-HF): an international, open-label, randomised, controlled trial. Ezekowitz, Justin AEzekowitz, Justin et al.The Lancet.