周京敏教授介绍,在慢性心力衰竭的患者中超过50%患者的心率大于等于70bpm。而CIBIS-II研究发现,心率升高预示心力衰竭患者死亡率的增 加。CHARM研究显示,静息心率与心力衰竭预后显著相关,患者最佳心率应控制在60bpm。对慢性收缩性心衰55bpm与75bpm起搏心率对心功能作 用的研究显示,心率增快会对心衰预后产生不利作用。
目前临床常用的心衰药物中,只有β受体阻滞剂和伊伐布雷定具有一定减慢心室律的作用。其中β 受体阻滞剂需要在病人已无明显液体潴留、利尿剂以维持在最合适 剂量时使用,达最大耐受量或靶剂量后长期维持。MERIT-HF实验中,高剂量与低剂量β受体阻滞剂在总死亡率、猝死等方面的研究显示,低剂量β受体阻滞 剂似乎可以使患者获益更多。在CIBISII实验中发现,低心率和高HRC与生存率的升高以及再入院率的下降有关。一篇相关的Meta分析显示,心衰患者 心率每下降5bpm,患者的死亡风险会降低18%,而与β受体阻滞剂使用的剂量无关。
周京敏教授指出,另外一种常用的减慢心率药物是伊伐布雷定,它作用于窦房结,属于If电流选择性特异性抑制剂,可降低窦房结4期动作电位自发除级曲线。近 阶段研究显示,β受体阻滞剂治疗后,心率加快仍是心衰患者预后的独立危险因素,心率每增加1bpm,心血管死亡/心衰住院的风险提高3%,心率每加快 5bpm,风险增加16%;在标准治疗基础上,伊伐布雷定可进一步改善心衰患者的预后;在心率降低不同幅度时可以产生不同的效果。在2012版欧洲心衰指 南中,推荐在心衰或心衰合并冠心病时可以适当使用伊伐布雷定。
关于心率控制的合适时间窗,周京敏教授指出了心率早期控制的概念。患者的出院心率是与长期生存相关的,且可以显著降低死亡风险。根据中国急慢性心衰指南 2014,慢性HF-REF处理流程推荐在使用过ACEI/ARB+β受体阻滞剂(+利尿剂)+MRA之后仍然LVEF小于等于35%,窦性心律且HR大 于等于70次每分时,可以加用伊伐布雷定以控制心室律。
讲座的最后周京敏教授总结道:心率增快可以使心衰的预后变差,心率降低则可以改善心衰预 后,可以通过β受体阻滞剂/伊伐布雷定来实现,降低的幅度也与预后 有所相关,目前各国指南已认可心率降低对心衰的作用。周教授深入浅出的讲解为广大医生在心衰的心率控制方面提供了新的思路。