张健：心力衰竭患者的调药经验

药物剂量滴定是一个复杂的过程，这个过程需个体化。在今年于北京举办的心衰规范化诊治专家研讨会上，阜外心血管病医院的张健教授分享了他们对心衰患者的调药经验。

滴定ACEI，主要是看患者血压的变化。对于心功能2~3级，血压偏低的患者，指南的推荐是，只要患者的收缩压在90mmHg以上，就可以开始滴定ACEI，并观察患者对ACEI的反应。当收缩压在90mmHg以下时，可以考虑停用ACEI。在ACEI的滴定过程中，还应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如肌酐仍继续升高，应停用。若已经滴定到靶剂量，突然又心衰急性发作了，血压降低，可以回调ACEI的剂量。

滴定β受体阻滞剂，主要看静息心率的变化，同时注意血压的水平。滴定的目标剂量或最大可耐受剂量通常是将心率降至55～60次/min的剂量。应用早期如出现某些轻度不适一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如有液体潴留，需要加大利尿剂用量，利尿直至恢复治疗前体质量，再继续加量。如患者发生低血压，特别是伴有低灌注的症状(脉搏细速、皮肤发凉、心动加快)等表现时，则应立即减量或停用β受体阻滞剂。

滴定ACEI，剂量每1~2周倍增一次，1~2个月达到靶剂量；而滴定β受体阻滞剂，剂量每2~4周递增一次。β受体阻滞剂在前3个月内主要发挥药理学作用，而在坚持应用3个月后才会发挥能改善预后的生物学效应，因而主张在前3个月内β受体阻滞剂滴定由1/8靶剂量起始，并且最好不要超过靶剂量的一半。3~6个月才考虑达到靶剂量。然而，如果患者血压高，有心肌缺血的表现或为缺血性心脏病，则β受体阻滞剂剂量可以较快增加，直到患者缺血的问题得到解决。

利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂三者合用的时候，因为他们都有降压作用，肯定会让患者的血压降得更低，在滴定的时候要去平衡三者的剂量。过去是说先滴定ACEI到靶剂量，再滴定β受体阻滞剂到靶剂量。现在的观点是ACEI和β受体阻滞剂可以同时滴定，只要患者的血压能够耐受，收缩压在90mmHg以上。ACEI 与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联合应用，才能产生最大的益处。若先用的是ACEI，在ACEI用至高剂量前就要考虑加用β受体阻滞剂；应用低、中剂量的ACEI 加β受体阻滞剂的患者较单纯增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡率更为有益。

如果出现了血压低的情况，且患者同时在服用其他的可影响血压的药物如血管扩张剂，可首先停用那些药物，再就是减少利尿剂的剂量，考虑到ACEI和β受体阻滞剂是改善患者预后的药物，能改善预后的药物尽量保留。

如果患者血压明显降低且病情较重，可以先使用升压的药物如短期静脉应用儿茶酚胺类正性肌力药物，磷酸二酯酶抑制剂加利尿剂，等患者的血压升高，且病情缓解后，尽快再把ACEI和β受体阻滞剂加上去。β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。

心衰患者通常合并有肾脏的损害，伴随着心衰的发作，也可能会发生一次肾功能的恶化。如果患者水钠潴留明显，且血肌酐明显升高，可以考虑进行床旁透析模式的超滤方法，以实现减容和净化血液的目的。如果只是单纯的水钠潴留，可以采取超滤模式来减轻容量负荷。对肾功能没有明确不良影响的利尿药有重组BNP和托伐普坦。袢利尿剂拖拉塞米对肾功能影响较小，拖拉塞米80%是通过肝脏进行代谢，只有20%是通过肾脏排泄。呋塞米也影响不太大。

地高辛在指南中的地位是下降的，到底要不要保留这个药物，有些争议。现在统一的意见是在心衰急性期或失代偿期，有房颤合并快速心室率且射血分数降低时，可以用西地兰静脉注射。慢性心衰同时有房颤，用洋地黄没有得到一个统一的说法，但在自己的临床实践中，我们优先选择β受体阻滞剂。如果患者β受体阻滞剂剂量加不上去，且射血分数低，心室率快，我们会给0.125mg的地高辛口服。有研究表明大剂量的地高辛远期死亡增加，小剂量的地高辛是降低死亡率的。

临床中遇到的血压低、心率快的冠心病患者，这种心衰是比较难以处理的，因为β受体阻滞剂应用受限制，可选择伊伐布雷定。对于缺血性心脏病心衰，首先要解决心肌缺血这个主要问题，比如做冠脉血运重建。钙离子拮抗剂在心功能不全的时候是不提倡使用的。地尔硫卓作为非二氢吡啶类的钙拮抗剂，对于改善心肌缺血，降低心率，缓解患者心绞痛症状确实有帮助。但是这个药物的说明书是不建议和β受体阻滞剂联合应用的。虽然从病人实际情况来说，有小剂量使用的空间，但是从法律角度来说，应用这类药物是有风险的。

总之，在临床实践中，对心衰患者，要评定患者的临床情况，权衡利弊，个体化用药。并加强患者教育，让患者及时来院随访。