正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩的强度和频率增加的药物
按照正性肌力药物作用于兴奋收缩偶联机制划分
Ⅰ类：增加细胞内的cAMP浓度(ß-肾上腺素能受体激动/磷酸二酯酶抑制剂)
Ⅱ类：影响离子泵和离子通道(洋地黄类)
Ⅲ类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放(新型强心剂--左西孟旦)
Ⅳ类：通过以上多种机制作用
•代表药物：多巴酚丁胺（dobutamine）、多巴胺（dobamine）
•作用机制：兴奋β1受体，细胞内cAMP增加，细胞内Ca2+增加，心肌收缩力增强
•药理作用：小剂量时扩张动脉，降低血压；大剂量时收缩血管，升高血压；增加心率和房颤时的心室率；增加心肌耗氧量
•副作用：室性心动过速和室性早搏增加；易耐受，不能长期使用；心肌耗氧增加；衰竭心脏药物反应降低
•代表药物：米力农(Milrinone)
•作用机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解减少，细胞内cAMP浓度升高，细胞内Ca 2+增加，心肌收缩力增强
•药理作用：增加心输出量；可均衡扩张动静脉血管，降低肺动脉阻力和外周血管阻力，增加心肌耗氧量
•副作用：低血压、心律失常；长期应用死亡率增加
心脏作用：抑制心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶
正性肌力
负性频率
负性传导
神经内分泌作用：
抑制神经系统的Na+-K+-ATP酶，交感活性降低
抑制肾脏的Na+-K+-ATP酶，肾素分泌下降
限制：安全范围小，不改善预后
•Ⅲ类正性肌力药物通过作用于细胞内的钙稳态而起到增强心肌收缩力的作用
•左西孟旦通过连接和稳定钙离子导致的肌钙蛋白C的构象改变，使细肌丝更容易穿过横桥，从而增加心肌收缩力，起到正性肌力作用
•左西孟旦的快速的血流动力学效应是呈剂量依赖性的，它可以增加每搏输出量和心指数，降低肺毛细血管压、平均肺动脉压和外周血管阻力
•增加心输出量、每搏输出量，和射血分数；改善患者症状和神经内分泌（降低BNP 等）；降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力，其血流动力学反应可维持数日不增加死亡率
•对于围手术期左室功能不全患者应用左西孟旦能够改善心功能、改善血流动力学、减少儿茶酚胺类药物使用量、机械性循环支持需要、减少病危护理时间，改善患者的预后
1）洋地黄类（Ⅱ a类，C 级）
2）多巴胺（Ⅱa类，C 级）
3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级）
正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。
4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb 类，C级）
OPTIME-CHF研究表明米力农可增加不良反应事件和病死率
5）海合天欣-左西孟旦（Ⅱa类，B级）最高推荐级别
可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，且使患者的BNP水平明显下降，冠心病患者不会增加病死率
左西孟旦（Ⅱa类，B级）
其正性肌力作用独立于β-肾上腺素能刺激，可用于正接受β-受体阻滞剂治疗的患者（此时不推荐多巴酚丁胺）。
该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。
冠心病患者应用不增加病死率。
患者 李xx 女 64岁 住院号56462 以“心悸、胸闷3天，加重4小时”为主诉入院
无高血压、糖尿病史，5年前患"脑梗塞"已愈
查体：T 36.5 P100次/分 R28次/分
BP122/86mmHg
急性病容，半卧位，心率100次/分，肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，双下肢无浮肿
辅助检查：
化验：WBC 10.98↑ 中性粒细胞86.5%↑
谷丙转氨酶98.0↑ 谷草转氨酶301↑
乳酸脱氢酶934↑ α羟丁酸945↑
肌酸激酶1871↑
肌酸激酶同工酶188.10↑
肌红蛋白493.4↑ 肌钙蛋白95.66↑
肾功能、电解质正常
NT-ProBNP 5590↑
心脏超声：LV56（37-53） EF40%(50%-70%)
左室壁局部节段性运动障碍
心电图
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
心功能ll级（Killip分级）
治疗经过：
第一天常规吸氧、扩血管、利尿、洋地黄等治疗效果不好
第二天仍给吸氧、加大扩血管、利尿、洋地黄等药物剂量治疗效果不好
第三天加用左西孟旦治疗
第四天症状明显减轻、肺部啰音减少、可平卧入眠
第七天复查BNP 1204.13
8天后行介入治疗
冠脉造影显示前降支闭塞（既往）、回旋支重度狭窄、右冠几近闭塞（新发）
PCI：开通右冠，植入药物洗脱支架3枚
15天后出院时无任何不适
出院心脏超声：
LV50（37-53） EF52%(50%-70%)
左室壁局部节段性运动障碍
2016年共有6例急性心梗心衰患者应用了左西孟旦治疗，临床疗效较好
不足：病例数不多、未设对照组、无长期随访资料.......需进一步观察和研究
左西孟旦
通过钙离子增敏作用，增加心肌收缩力、不增加交感神经兴奋性和心肌氧耗量
对外周血管有一定扩张作用，可改善周围循环
不易导致恶性心律失常；对舒张功能有潜在的改善作用
通过正性肌力和扩管的双重作用，可改善周围器官灌注，解决利尿抵抗
部分研究证明降低了180天的死亡率
应用方案：
不良反应和禁忌症
常见不良反应
头痛、低血压、低血钾、心动过速
如何减少不良反应？
主要禁忌
显著影响心室充盈或/和射血功能的严重阻塞性心脏疾病；
严重的肝、肾（肌酐清除率<30ml/min）功能损伤的患者；
严重低血压和心动过速患者；
有尖端扭转型室速病史的患者。
注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如转氨酶大于标准 3 倍
指南推荐
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