病史资料
性别：男
年龄：39
主诉：PCI术后20余天，胸闷气短10天。
现病史：患者入院前20天因“胸痛伴气急6小时”诊断为“急性广发前壁ST段抬高型心肌梗死”收住入院，并进行急诊介入手术。急诊手术显示LAD近中段次全闭塞，LCX：中段狭窄90%，RCA：近端至中远段弥漫性病变，最重处狭窄90%。于罪犯血管LAD内植入药物支架1枚。于术后当天发生急性左心衰。因患者拒绝外科搭桥手术，遂于发病后10天进行第二次介入手术，分别在LCX植入1枚、RCA内植入2枚支架，术后复查心超EF提高至0.4，于二次手术后第4天出院。患者出院后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀，曲美他嗪、呋塞米、螺内酯、美托洛尔、贝那普利及口服降糖药物等。出院后第2天起，患者再次感胸闷气短，每日发作多次，渐不能平卧，于出院后12天再次收住我院CCU。
既往史：患者体型肥胖，有糖尿病史10年，最高血糖27mmol/L，未正规服药治疗。否认高血压史和家族性心脏病史。
患者现病史时间轴
T 36.7℃ P112次/分 R20 次/分 BP110/76mmHg
患者精神较差，平车送入病房，半卧体位。口唇不发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，两肺底可闻及细湿啰音，未闻及干啰音。心率112次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。全腹软，无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
生化：
超声心动图：LVEF:0.31,左室舒张末内径60mm，左心两腔观显示下壁及心尖部膨出，室壁运动不协调，左心室收缩及舒张功能减退。
全胸片：右侧肺门影增浓，心影形态饱满。
其他：血、尿、便常规未见明显异常
心电图：
第一次出院时
V1,V2 Q波形成，V2-V4 T波倒置，呈现亚急性心梗表现
10天后再次入院时
V1-V6，尤其是V2-V4 ST段持续抬高，提示室壁瘤形成，与心超检查结果一致
冠心病-亚急性心肌梗死
PCI术后
室壁瘤
心功能II级（Killip分级）
II型糖尿病
出院带药：
针对冠心病、心衰及糖尿病，出院后给予：
阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀，酒石酸美托洛尔（12.5mg bid）、曲美他嗪、硝酸异山梨酯；
呋塞米、螺内酯、伊伐布雷定（5 mg bid)、 贝那普利
门冬胰岛素30
出院后1个月心电图随访结果：
与1个月前相比，V2导联Q波消失，R波形成，提示顿抑的前间壁心肌复活。
SHIFT 研究揭示，心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素，静息心率为60次/分时预后最佳。
本例患者因亚急性广泛前壁心梗，室壁瘤形成导致严重心衰。入院后虽经强化抗心衰治疗，但症状改善不显著，心率持续偏快。在加用伊伐布雷定治疗一周后，心率显著下降，心衰症状明显改善。持续治疗1个月后随访，心功能及ECG检查均有进一步改善。
根据本例患者的治疗经验，我们发现急性心肌梗死合并严重心衰患者，在常规抗心衰治疗基础上，加用伊伐布雷定控制窦性心率，能够有效减慢心率，改善心衰，缩短患者住院时间。
文章来源：南通大学附属医院 潘海燕
