周某，男，23岁
主诉：反复咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷气急10天。
现病史：2015年02月开始出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，偶伴胸闷，未予重视；2015年04月开始咳嗽咳痰加重，白色泡沫痰，偶有痰中带血（粉红色），伴明显胸闷、气急、腹胀，夜间偶有憋醒，活动耐力较前明显下降。
既往史及个人史：
有甲亢病史2年余，规律服用“甲巯咪唑 10 mg qd”，自诉控制可，近期停药。
平素尿酸水平高，有痛风病史。
否认“糖尿病、高血压、肾脏疾病”等慢性病史。
无烟酒嗜好。
无家族性遗传疾病史
T 37.5℃ P 123次/分 R 20次/分 BP 102/76mmHg BMI>28kg/m²；
半卧位，神志清，精神萎；
甲状腺Ⅱ度肿大；
颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；
双肺呼吸音粗，两肺底可及湿性啰音；
心浊音界向左下扩大，心率123次/分，心律齐，心音低，可及S3奔马律，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；
双下肢轻度凹陷性水肿。
NT-ProBNP: 4140pg/ml；
血常规（2015-05-17）：未见明显异常；
电解质+心肌酶谱（2015-05-17）：均未见明显异常；
血气：PH 7.47，二氧化碳分压 30mmHg，氧分压 75mmHg；
甲功全套（含抗体）（2015-05-18）
甲状腺B超：
甲状腺右叶上下径65,前后径27,左右径27,左叶上下径61,前后径26,左右径29,峡部厚7,甲状腺切面形态尚正常，测径增大，表面尚光滑，内部回声不均匀，CDFI示:甲状腺内可见较丰富的血流信号。
结论：甲状腺弥漫性肿大，请结合临床。
心电图—窦性心动过速（HR 122bpm）
超声心动图：
LVEDd：66mm
LA：49mm
EF：0.24）
正位胸片：肺淤血，心影增大。
心肌病
扩张型心肌病？
甲状腺功能亢进性心肌病？
窦性心动过速
心功能 NYHA IV级
痛风
急性期治疗
强心：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、米力侬、左西孟旦等
利尿：呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等
扩血管：硝酸甘油等
抑制心室重构：螺内酯、福辛普利等
3天后（05-21）
患者偶有咳嗽，无咳痰，夜间能平卧，但活动后仍感胸闷、气急，较前减轻；
查体：BP 111/69mmHg，HR:120bpm；
双肺呼吸音粗，两肺底可及少许湿性啰音；
心脏听诊仍可及S3奔马律；
双下肢无水肿。
主要问题—窦性心动过速
选择何种药物？
2015-5-28复查甲功全套
24小时动态心电图
窦性心动过速；
偶发房早（6次）、室早（8次）；
24小时总心搏147055次；
平均心率101bpm。
正位胸片（复查06-08）
两肺叶肺纹理清晰；
心影外形；
两侧肋膈角锐利。
出院时一般情况
症状明显缓解
心率 72bpm左右
LVEDd 68mm，LVSDd 59mm，LA 50mm，EF 0.27
NT-ProBNP: 928.2pg/ml
甲状腺功能全套结果基本正常
出院带药
随访（2015-8）
缬沙坦增至80mg Bid；
琥珀酸美托洛尔增至 166.25mg Qd；
伊伐布雷定一个月后减量为 2.5mg bid；
其他用药同前。
3个月后
Holter结果
偶发室早（3次）、II度AVB（1次）；
24小时总心搏109513次；
平均心率77bpm。
心超结果
LVEDd 60mm
LA 39mm
EF 0.55
甲功全套
6个月后
Holter结果
偶发房早（1次）、室早（6次）；
24小时总心搏104595次；
平均心率72bpm。
心超结果
LVEDd 55mm
LA 41mm
EF 0.50
药物调整
琥珀酸美托洛尔 190mg Qd；
伊伐布雷定 2.5mg qd；
停用地高辛、单硝酸异山梨酯；
其余药物同前。
12个月后
Holter结果
电轴右偏；
24小时总心搏99395次；
平均心率68bpm。
心超结果
LVEDd 57mm
LA 37mm
EF 0.56
甲功全套
目前药物（2016-6-20）
缬沙坦80mg Bid；
琥珀酸美托洛尔 190mg Qd；
伊伐布雷定 2.5mg qd；
停用螺内酯；
其余药物同前。
本例是一名青年男性，因“甲亢控制不佳，出现甲亢性心肌病、心力衰竭”住院；
经抗心衰治疗后，常规应用美托洛尔心率控制不佳，在联合伊伐布雷定后，心率逐渐稳定，且美托洛尔加量至最大耐受量，起到生物学治疗作用，逆转心室重构；
当然，心率控制也可能与抗甲亢治疗有关，但在本例伊伐布雷定至少帮助患者度过了困难期。
文章来源：苏州大学附属第一医院心血管内科
林佳
