心力衰竭(以下简称“心衰”)是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。作为多种心血管疾病的终末阶段，心衰因其发病率、死亡率高，已成为21世纪心血管医师最后的战场。尽管住院期间的治疗可有效缓解心衰症状，但心衰患者出院后临床转归仍不尽如人意。基于目前的治疗手段，心力衰竭患者出院后60-90天内的死亡率和再入院率分别为15%和30%。
“易损期”是指出院后早期心血管不良事件高发的时期，此阶段属于不良预后高危阶段。自患者出院后开始，持续约2~3个月。心衰或其它心血管相关疾病住院患者出院后可分为 3 个阶段：过渡期（出院后短期）、平台期和死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院风险最高，而平台期较低。（图1）
图 1：出院后不同阶段再入院率，红色区域代表再入院最高危期，黄色区域代表再入院危险度相对较低的阶段，绿色区域代表假设的不可避免的再入院基线值。
易损期治疗的重要性
大部分心衰患者病情稳定出院后，其心功能损害在这一时期仍未完全恢复，最具代表性的潜在病理生理特征是短期血流动力学改变，主要是左室充盈压力高［1］。有研究数据示，64.5%的心衰患者出院时心功能为NYHAⅢ~Ⅳ级［2］。尽管心衰患者出院后短期内再入院率和死亡率均较高，但目前用于减少出院后事件的循证策略非常有限，大多数治疗策略聚焦于患者教育、基于家庭的主观和客观数据采集、出院前质量检测以及早期随访和监测等。鉴于心衰患者出院后临床转归效果欠佳，亟需循证的干预手段。易损期内的治疗方案对心衰患者的远期预后有至关重要的影响，在此期间优化治疗方案可以更好地降低后续风险，而推迟启动有效的治疗方案则可能导致不良事件风险增加。
2013美国心脏病学会基金会 (ACCF)/美国心脏学会(AHA)和2015欧洲心脏病学会(ESC)急性心衰指南都强调，在心衰患者出院后应进行早期管理，即出院前确定慢性期口服用药方案以及出院后1至2周加强对出院患者的随访［3］。（图2）
图2 心衰患者的管理
近年多个临床研究的结果表明，心率的增加是心血管疾病发生发展的关键预测因子，更是导致慢性心衰患者心功能恶化或死亡的独立危险因素。洛雅尔(Logeart)等对12例置入双腔起搏器的慢性心衰患者进行为期3个月的交叉对照研究显示，起搏频率设为75次/分的患者较55次/分者心功能显著下降［4］。另一项多中心前瞻性观察研究(OFICA)纳入了1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率并随访观察一年，结果显示，易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高［5］。EVEREST事后分析研究纳入了1947例窦性心律的新上海患者伴LVEF≤40%的住院患者，观察到出院后早期死亡的患者与未死亡的相比，出院数周内更易表现出心率加快的情况［6］。（图3）
图3 出院后早期死亡的患者心率情况
心衰患者出院后的前3个月是再入院和死亡发生的高危阶段，此阶段内心率增快将导致心衰患者心功能下降，不良事件发生风险增加。通过药物治疗降低心率能显著降低死亡率及再入院率，改善患者心功能，有助于提高生活质量，改善心衰患者的心功能和远期预后，心率控制也因此成为目前各国指南推荐的心衰治疗的重要靶标。
文章编译自Greene SJ, et al. Nat Rev Cardiol. 2015;12(4):220-9
其他参考文献
［1］. Solomon S, et al. Circulation.2007;116:1482-1487
［2］. Gheorghiade M, et al. JAMA.2013;309(11):1125-35.
［3］. Marti NC, et al. Circ Heart Fail.2013;6:1095-1101
［4］. Logeart D, et al.Eur J Heart Fail.2009;11(1):53-7.
［5］. Logeart D, et al.Eur J Heart Fail.2013;15(4):465-76.
［6］. Gheorghiade M, et al.Heart Fail Rev.2012;17(3):485-509.
