患者发生心衰时神经内分泌激活，特别是交感神经过度激活会引起心率增快。目前有证据表明心衰患者心率增快可直接导致心肌耗氧增加、冠状动脉(冠脉)血流减少(冠脉舒张期供血减少)、心室颤动阈值降低(更易发生心室颤动)等会导致心衰的进展，是心衰进展的制造者。心率管理也因此成为了心衰治疗中的重要内容。
CIBIS-Ⅱ研究[1]中，基线心率越快的慢性心衰患者，死亡率和再住院率越高。CHARM研究[2]中，全因死亡率和心血管死亡及心衰恶化入院在心率57～64次/min组、70～75次/min和80～91次/min组间差异有统计学意义，且以心率80～91次/min组事件率最高。这些心衰研究的回顾性分析显示心率增快与远期预后有关。
β受体阻滞剂是降低心率最常用的药物，CIBIS-Ⅱ、COPERNICUS和MERIT-HF等研究[1,4,5]均证实β受体阻滞剂可明显降低心衰患者的病死率和再住院率。目前各国心衰指南均将β受体阻滞剂推荐作为心衰的标准治疗，使用时遵循剂量递增原则，直达最大耐受量或靶剂量的原则。β受体阻滞剂的剂量与对心衰的疗效间是否存在着量效关系？
MERIT-HF研究的事后分析[6]及CIBIS-Ⅱ研究的事后分析[7]证实发现死亡降低的相对风险在比索洛尔低、中和高剂量组间差异无统计学意义。一项纳入23个β受体阻滞剂治疗心衰研究的荟萃分析[8]共纳入19 209例患者，结果发现β受体阻滞剂改善预后与β受体阻滞剂的剂量无关，而与心率降低的幅度有关，心衰患者心率每降低5次/min，死亡风险降低18%。Cullington等[9]前瞻性观察了654例患者[左心室射血分数(LVEF)<40%]β受体阻滞剂剂量、心率和心衰预后的关系，结果发现β受体阻滞剂的使用与否和心衰预后有关，使用者预后显著改善，但β受体阻滞剂的剂量与心衰预后无关。以上证据表明β受体阻滞剂治疗时，治疗达到的心率更为重要。
伊伐布雷定是窦房结细胞If电流通道的抑制剂，可抑制4相内向电流，使4相动作电位自发除极曲线斜率降低，从而使舒张期去极化速率延迟，心率降低。由于心肌和血管不存在If电流通道，伊伐布雷定对心肌和血管没有直接作用。作为一个降低窦性心率的药物，伊伐布雷定提供了一个观察降低心率能否进一步改善心衰预后的机会。
SHIFT研究[3,10] 是一前瞻性、随机、安慰剂对照的国际多中心研究，评价了伊伐布雷定减慢心率对窦性心率>70次/min，LVEF<35%的慢性心衰患者的治疗效果。纳入了6 558例患者，在应用β受体阻滞剂标准治疗基础上，随机给予安慰剂或联合伊伐布雷定治疗，中位随访22.9个月。结果发现与β受体阻滞剂标准治疗相比，联合伊伐布雷定治疗，可进一步显著降低患者心率(在第28天、1年和研究结束时分别较常规治疗组降低10.9、9.1和8.1次/min)，降低心原性死亡和心衰的住院率达18%，且获益程度和心率降低幅度成正比，基线心率>75次/min的患者全因病死率明显降低。
2012年欧洲急性和慢性心衰诊疗指南[11]首次对心率控制给予了明确肯定与推荐，该指南在2016年进行更新[12]，继续强调了心率控制的重要性：(1)窦性心律、LVEF≤35%、心率持续≥70次/min且症状持续(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级)的患者，在已应用循证剂量(或低于循证剂量的最大耐受剂量)的β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(或血管紧张素受体拮抗剂)和醛固酮受体拮抗剂后，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险和心血管死亡风险(推荐级别IIa)。(2)窦性心律、LVEF≤35%、心率≥70次/min且不耐受β受体阻滞剂的患者，可考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险和心血管死亡风险(推荐级别IIa)。2014年中国急性和慢性心衰诊疗指南[13]也对心率控制给予类似的定位和推荐，表明心率管理的重要性。
2016 ACCF/AHA心衰管理指南[14]首次推荐窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，NYHA心功能II-III级，伴有心脏收缩功能不全的慢性心力衰竭患者，考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院风险（推荐级别IIa）。
综上所述，近20年来，心衰的治疗得到了突飞猛进的发展，形成了包括β受体阻滞剂在内的以拮抗神经内分泌激活为主流的治疗体系。随着β受体阻滞剂治疗证据的积累和临床上客观存在着部分心衰患者不能耐受β受体阻滞剂治疗或不能达到靶剂量的现象，心衰患者的心率过快现象得到了重视，目前认为过快的心率可直接损害心功能、导致心衰的进展，而降低心率则可更好地改善心衰患者的预后，心率管理成为了目前各国指南认可的心衰治疗的重要靶标。将心率管理作为心衰治疗的新靶标客观上将更优化并更容易实现个体化治疗。
文章摘自：中华心血管病杂志, 2015,43(03): 197-199
其他参考文献
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