【临床病例】在暴发性心肌炎合并心力衰竭患者中 “金三角”联合应用伊伐布雷定的体会

病史资料

患者：陈某

性别：女

年龄：26

主诉：发热后恶心、呕吐3天，加重伴呼吸困难1天。

现病史：患者于3天前受凉感冒后出现发热，最高体温38.5℃左右，于社区医院就诊给予药物后发热好转，随后出现恶心、呕吐、胃纳差，持续未能好转，1天前患者恶心、呕吐症状加重，并伴呼吸困难，于2015年11月7日社区就诊，诊断为“急性心肌炎”转入我院。

既往史：否认“高血压、糖尿病、痛风、血脂异常”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染史。

 

体格检查

体格检查：

T：36.4℃   P：130次/分  R：31次/分  BP：88/52mmHg

神志清，病态面容。胸廓正常，叩诊清音，双肺未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不扩大，心率130次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未及浮肿。

 

辅助检查

生化：

心酶五项：天门冬氨酸氨基转移酶  652 U/L 、肌酸激酶 4036 IU/L、肌酸激酶同工酶 309 IU/L、乳酸脱氢酶 1527 IU/L、羟丁酸脱氢酶 1312 IU/L

心梗两项：超敏肌钙蛋白T>10.0 ng/ml、肌红蛋白432.2 ng/ml

 BNP：11528pg/ml 

血常规：白细胞 12.9 ×10^9/L

心电图：

交界性心动过速（136次/分）

干扰性房室脱节

室内传导阻滞

多导联ST-T改变，提示广泛心肌损伤

胸片：

双肺呈弥漫渗出性改变，考虑心衰肺水肿

双侧胸腔积液

入院诊断

 

疾病诊断

暴发性心肌炎  心功能Ⅳ级

大量胸腔积液

电解质紊乱(低钠低氯血症)

院内治疗

院外随访

 

出院带药

 

心电图/胸片随访结果

• 入院时

交界性心动过速（136次/分）；干扰性房室脱节；室内传导阻滞；多导联ST-T改变，提示广泛心肌损伤

• 出院后5个月时

窦性心律（90次/分），完全性右束支传导阻滞

病例总结

• 早期心率水平决定心衰患者远期预后

• 金三角是心衰治疗的基石

• 早期联合伊伐布雷定（可兰特^®），优化心衰治疗

☑ 不影响血压，无负性肌力作用

☑有效控制心率的同时显著改善心衰患者心功能

 

出院时心率水平决定心衰患者远期预后^［1］

法国多中心前瞻性观察研究。1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率，随访观察一年，记录死亡率。

 

伊伐布雷定不影响血压，无负性肌力作用

联合β受体阻滞剂优化心衰治疗方案^{［2,3,4,5］}

“β受体阻滞剂治疗心衰的生物学效应需持续用药2-3个月才逐渐产生，初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰。”

--- 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

 

及早联合伊伐布雷定显著改善心衰患者心功能^［6］

ETHIC-AHF研究：前瞻性随机对照研究，71例入院24-48小时病情稳定后的急性心衰患者，窦性心律HR＞70bpm，EF<40%，随机分为β受体阻滞剂常规治疗组和β受体阻滞剂联合伊伐布雷定治疗组。

参考文献：

［1］Logeart D, et al. Eur Heart J. 2012;33 (Abstract Suppl) 485.

［2］Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682.

［3］Simon  L,et al. J Pharmacol Exp Ther.1995 Nov;275(2):659-66.

［4］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志2009年3月第37卷第3期：195-209

［5］伊伐布雷定说明书

［6］Hidalgo FJ,et al. Int J Cardiol. 2016;217:7-11

专家简介

沈安娜，博士、毕业于南方医科大学，现任职于南方医科大学第三附属医院心血管内科，熟练掌握常见心血管疾病的诊治，并对急性心肌梗死、高血压危象、顽固性心力衰竭等危急重症的诊治有一定经验。擅长：高血压，冠心病，心力衰竭、心肌病、心律失常、血脂异常。