血管活性药物用于重症心衰患者救治时，既要保证血流动力学稳定使血压保持在正常水平还要保证器官必要的灌注，因此如何平衡好血管扩张药和收缩药的使用非常重要。

 

作者：《医学界》长城会报道团 光啊

来源：医学界心血管频道

 

血管活性药物是指能通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到改善血压、改善心脏排出量和微循环目的的药物。它包括血管扩张药和血管收缩药，前者有硝酸酯类、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP）、乌拉地尔等，后者有肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素。

 

利用收缩压判断是否用血管扩张药

 

血管扩张药应用于急性心衰早期，一般用收缩压初步评估患者是否适宜应用。如果收缩压＞110mmHg，可安全使用；介于90~110 mmHg之间，需谨慎应用；＜90 mmHg，禁忌使用。

 

除了收缩压＜90 mmHg，它的禁忌证还包括持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者（以避免重要脏器灌注不足）；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病（可能出现显著低血压）；二尖瓣狭窄患者也不宜应用（可能造成心输出量明显降低）。此外，左心室射血分数正常的心力衰竭（HF-PEF）患者由于对容量更敏感，在使用血管扩张药时应小心。

 

下表为主要几种血管扩张药物的使用指征、剂量、副作用等。

 

 

以下重点介绍重组人BNP和乌拉地尔。

 

（1）重组人BNP：

 

是一种较新的血管扩张药，主要通过扩张动静脉（包括冠脉）来降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心排血量；而且它能促进钠排泄，有利尿作用；另外也抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

 

它可用于各种急性心衰患者（与其他血管扩张剂一样），最常用于慢性心衰急性加重；有时可试用于顽固性心衰、难治性心衰、终末期心衰。需要它与其他血管扩张剂或正性肌力药物合用时，可先用且最好早用。

 

重组人BNP应用时先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，然后以0.01μg·kg-1·min-1静脉滴注，也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般是3d。

 

（2）乌拉地尔：

 

2011年相关指南曾推荐过此药（Ⅱa），2014年指南变更后未再提及。乌拉地尔是通过中枢外周双重作用机制来降压。国内关于它的研究发现，乌拉地尔能有效、安全的治疗高血压合并急性失代偿心力衰竭（此研究尚有局限）。

 

血管收缩药

 

血管收缩药多用于尽管应用了正性肌力药仍出现心源性休克、或合并显著低血压者。这类药物可使血液重新分配到重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但增加患者左心室后负荷是应用它需付出的代价。

 

附：2016欧洲指南在急慢性心力衰竭的诊断与治疗中的处理流程

 

 

（本文整理自山东大学齐鲁医院心内科季晓平主任医师在“第二十七届长城国际心脏病学会议”中的演讲）