病史

患者男，49岁，因“被发现神志不清3天”入院。

患者3天前于家中被发现意识不清，呼之不应，伴呕吐、二便失禁，120送至某医院。

诊断为“急性冠脉综合症,脑梗塞”，生命体征不稳定，未行PCI,给予药物抗凝、抗血小板、抗休克、CRRT等治疗，患者血压需大剂量去甲肾上腺素维持，顽固性交界性逸博，体外起搏效果差，伴肝肾功能进行性恶化，为行ECMO治疗，转入我院。

 

入院情况

 

查体：T36.8℃，P82次/分，BP120/77mmhg（去甲肾上腺素针0.4ug/kg.min维持），气管插管辅助呼吸，pc模式，PC18cm H2O，F16次/分，PEEP10cm H2O，FIO₂ 80％。神志昏迷，GCS评分6分，双侧瞳孔0.1cm，对光反应迟钝，颈静脉充盈，双侧呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心律不齐，心界无明显扩大，腹隆，肠鸣音弱，双下肢无水肿。右侧肢体活动少，巴氏征阳性。

 

急诊血常规5+CRP：白细胞 15.7*10^9/L,中性粒细胞% 81.3%,血红蛋白 142g/L,血小板 92*10^9/L,超敏C-反应蛋白 大于160mg/L；

 

TNI+急诊生化+降钙素原：丙氨酸氨基转移酶 6730U/L,门冬氨酸氨基转移酶 3650U/L,总蛋白 55.9g/L,白蛋白 31.8g/L,总胆红素 73.5μmol/L,尿素 21.63mmol/L,肌酐 424μmol/L,葡萄糖 13.12mmol/L,肌酸激酶 2821U/L,肌酸激酶同工酶MB 74U/L,乳酸脱氢酶 3149U/L,钾 4.83mmol/L,肌钙蛋白I定量 >80.0ug/L,降钙素原 1.98ng/ml；

 

血气分析示：PH7.34 PaO2 80mmhg BE-12mmol/l Lac6.8mmol/l Scvo2 60％.

 

心电图：窦性心律，房性早搏，下壁异常Q波伴ST段弓背向上抬高0.1-0.15mv，不完全性右束支传导阻滞，ST－T段改变

 

胸片：

 

心脏彩超

右：左＝1:1

 

IVC>2.5cm

 

EF:0.35

 

入院诊断

 

♥冠脉粥样硬化性心脏病  急性下壁心肌梗死 心源性休克 心律失常

♥ 左额叶脑梗塞 

♥多脏器功能不全（循环，呼吸，肝，肾）

♥高血压病 

♥糖尿病

 

 

诊疗方案

♥密切监测生命体征，抗休克，呼吸机保证氧供

♥监测心电图、心超、微循环灌注、脏器功能等变化，评估ECMO治疗指征

♥阿司匹林＋氯吡格雷片抗血小板，磷酸肌酸、左卡尼汀针营养心肌，哌拉西林他唑巴坦针4.5g静滴q6h抗感染治疗，CRRT（超滤量250ml/h），护肝，醒脑等治疗

♥ECMO准备过程中患者心电活动不稳定，出现心跳骤停，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素推注，患者心律转为室上速，给予艾司洛尔（0.05-0.1mg/kg/min）控制心律处理。

 

 

 

艾司洛尔注射前后心率血压变化

治疗过程

 

♥心电始终不稳定，以窦性和交界性心律为主，心率慢，最低38次/分，尝试小剂量多巴胺／肾上腺素强心、提升心率，但频发室上速／室速，伴血压下降，54/49mmHg左右

 

♥床边心超提示：心率增快时左心收缩力明显减弱，伴充盈压高，予以艾司洛尔(0.05mg/kg/min)控制心室率后心率降至55左右，血压明显改善，102/70mmHg，复查心超左心收缩舒张功能均改善。 

 

 

功能改善情况

 

体循环淤血改善

循环有所改善

 

♥去甲肾上腺素：0.4ug—0.09ug/kg/min

♥乳酸：正常范围

 

心肌酶变化

 

肝酶变化

 

 

 

转 归

 

♥心电稳定

♥心脏舒缩功能好转，循环灌注改善（无酸中毒，乳酸正常）

♥神志清，咳嗽反射良好

♥撤离ECMO

 

小结

 

♥艾司洛尔可以抑制急性心梗交感风暴

♥艾司洛尔有效控制快速性心律失常，无明显负性肌力作用

♥艾司洛尔通过降低心率，可改善心室舒张功能

 

 

 

 

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