来源丨医学界心血管频道
房颤合并冠心病患者抗栓治疗可以预防血栓栓塞事件，但不合理的抗栓治疗又可导致出血风险增加。因此，如何平衡出血与血栓风险，选择合理的抗栓治疗方案是摆在临床医生面前一个迫切需要解决的问题。
房颤介导的血栓和引发冠心病的血栓在形成机制上存在差异，导致治疗也不同。
早期研究发现，华法林单药或联合阿司匹林较阿司匹林单药显著降低心梗患者血栓栓塞事件风险；在阿司匹林基础上加用华法林治疗急性冠脉综合征（ACS）的获益大于出血风险。而在房颤患者中，华法林降低脑卒中风险显著优于双联抗血小板治疗。这些研究提示，对于房颤合并冠心病患者，口服抗凝药物必不可少。
如何平衡出血与血栓风险？
越来越多的研究正不断积极地探索。
• WOEST研究纳入了荷兰和比利时15家心脏中心的573例长期抗凝且行PCI治疗的患者，随访1年发现，双联抗栓组（华法林＋氯吡格雷）患者的出血事件（包括大出血和小出血）发生率较三联抗栓组（华法林＋阿司匹林＋氯吡格雷）显著降低64%，且未增加支架血栓、卒中和心肌梗死等缺血事件的风险。
• 一项丹麦国家队列研究对11,480例房颤合并心肌梗死或PCI后患者进行随访发现，双联抗栓治疗较三联抗栓治疗显著降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。
这些研究结果提示，对于房颤合并冠心病的患者，双联抗栓治疗的疗效不劣于三联疗法，且出血风险更小，患者的临床净获益更大。
除此之外，在越来越多循证证据地推动下，多项指南也为房颤合并冠心病这一特殊人群制定了抗栓治疗建议。
• 2014年美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和美国心律学会(HRS)心房颤动管理指南指出，房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，只要无禁忌证，应服用华法林进行抗凝治疗；房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，氯吡格雷(75 mg/天)+口服抗凝药双联抗栓治疗是合理的，可不加用阿司匹林。
• 2016年欧洲心脏病学会(ESC)/ 欧洲心胸外科协会(EACTS)房颤管理指南指出，有卒中风险且合并稳定性冠心病的房颤患者在置入支架后应考虑三联治疗1个月（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物）。
此外，还需权衡出血与缺血的风险，注意限制联合治疗（尤其是三联治疗）的时程。部分患者可考虑使用口服抗凝药物+氯吡格雷 (75 mg/天)替代三联治疗。
虽然如此，但寻找疗效更佳、出血风险更小的口服抗凝药物正逐渐成为优化房颤合并冠心病患者抗栓治疗策略的突破口。
NOAC，房颤合并冠心病患者抗凝的新选择
近年来，非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）的上市为房颤合并冠心病患者的抗凝治疗提供了新的选择。NOAC不但克服了维生素K拮抗剂固有的局限性（如：治疗窗窄、需要频繁监测、食物-药物相互作用等），还给房颤患者带来不劣于甚至更优于华法林的抗凝疗效和安全性。
为了更加明确NOAC用于房颤合并冠心病患者与华法林相比的疗效和安全性，近年来开展了多项NOAC与华法林头对头比较的大型随机对照试验，如已公布结果的PIONEER AF-PCI（利伐沙班VS华法林）和即将公布结果RE-DUAL PCI™ (达比加群VS华法林)、AUGUSTUS ACS/PCI（阿哌沙班VS华法林）和ENTRUST-AF-PCI（依度沙班VS华法林），这些研究的结果将为NOAC应用于房颤合并冠心病患者的疗效和安全性提供更多的证据。
RE-DUAL PCI™ 研究设计图
RE-DUAL PCI™ 研究是一项在2502例患者（每个治疗组834例）中进行的全球、事件-驱动、临床IIIb期、前瞻性、随机、开放标签、盲终点(PROBE)的活性对照研究，旨在验证达比加群在行PCI治疗的房颤患者中的安全性和疗效。
受试者随机分为3组，分别接受达比加群150 mg BID 加一个抗血小板药物（P2Y12抑制剂）、达比加群110 mg BID加一个抗血小板药物（P2Y12抑制剂）和华法林加二联抗血小板药物（ASA+P2Y12抑制剂）治疗。
其主要终点是评估至首次ISTH大出血事件/ISTH CRNM出血事件发生的时间；次要终点是评估至首次事件（死亡、血栓事件）发生的时间，包括全因死亡（心血管、非心血管或原因不明）、心肌梗死、卒中/全身性栓塞、计划外血运重建（PCI /冠状动脉旁路移植术）。
RE-DUAL PCI™ 研究结果即将在今年8月ESC年会上公布。
时至今日，虽然NOAC在房颤患者抗凝治疗中的地位不断提升，但目前尚缺乏在房颤合并冠心病患者中应用的充分的循证证据支持。已公布结果的PIONEER AF-PCI研究中使用的新型口服抗凝药的两种剂量并未被批准用于房颤卒中预防，且在心血管事件终点上无获益表现。
因此，RE-DUAL PCI™ 研究结果更加令人期待，这一结果将推动房颤合并冠心病患者抗栓治疗的发展，为临床医生制定抗栓治疗方案时指引方向。
