【药知道】老年患者心血管药物合理应用

老年人常用心血管药物应用特点：

老年急性心肌梗死静脉应用硝酸酯，易发生低血压。预防方法是：

(1)小剂量开始，连续监测血压变化。

(2)保证充足血容量。

(3)对血压偏低的老年人，宜与小剂量多巴胺1～3 μg/（kg·min）合用。

(1)老年充血性心力衰竭患者用ACEI前应先全面进行临床评估,包括测血钾、钠、肌酐、尿素氮。

下列患者用药后易发生低血压：

①低血钠（<130mmol/L），高肌酐（>230mmol/L），高血钾或用保钾利尿剂者；

②应用大量利尿剂者；

③血压偏低者；

④70岁以上老人。

上述患者在应用ACEI前应先停用或减少利尿剂剂量1～2天，然后在密切观察下，先给予小剂量ACEI，然后在观察血压与肾功能、血钾情况下，逐步增加剂量。

(2)特别高龄患者，若血肌酐>300 mmol/L时，则不应使用ACEI。

(3)老年心血管病患者服用ACEI发生咳嗽副作用者增多，应予注意。

(4)ACEI与经肾排泄的β受体阻滞剂（阿替洛尔、索他洛尔）和抗心律失常药合用时可提高后者血浓度而导致毒、副反应；ACEI与保钾利尿剂合用可致高血钾；与地高辛合用可使后者清除率下降20%～30%，而诱发中毒。

老年心血管患者应用β受体阻滞剂应注意下列问题：

(1)仔细询问患者，如有严重支气管痉挛史特别是在急性发作期，应禁用β受体阻滞剂。

(2)警惕可能发生“首剂反应”。特别是从未用过β受体阻滞剂者，开始剂量应为常规剂量的1/4～1/8，并在服药后密切观察2～4小时，包括心率、血压等变化，确认无不良反应后再逐渐加量。

(3)避免“停药综合征”。用药2周以上者切勿突然停药，骤停者可在1～10天内发生心绞痛加重、急性心肌梗死甚或猝死。故对需停药者应在2周内逐渐减量，切勿骤停。

(4)注意中枢神经系统副作用。应用β受体阻滞剂特别是脂溶性制剂，如心得安、美托洛尔等时易诱发或在原已存在的基础上加重抑郁、失眠、烦躁等症状，此时应换用水溶性制剂如阿替洛尔，若症状严重应停用β受体阻滞剂。

老年患者应用洋地黄的方法：

①用药前须检查血电解质、血气分析及肝肾功能。

②急性左心衰竭时宜静脉用毛花苷C （西地兰）0.4mg，必要时可加用0.2mg，以后每天0.4mg，并注意去除心力衰竭诱因。病情稳定后若需维持则改为地高辛口服。

③慢性充血性心力衰竭，一般不用负荷量而用维持量法。可根据肌酐清除率决定地高辛用量。一般在50～79ml/min时，每天用0.25mg；26～49ml/min时，每天用0.185mg；10～25ml/min时，每天用0.125mg。若为80岁以上患者，则须再减半剂量。

老年患者应用钙通道阻滞剂时应注意下列几点:

(1)用二氢吡啶类治疗老年高血压时，尽量选用长效（缓释或控释）制剂，如缓释硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、尼卡地平缓释胶囊、非洛地平等。因为短效制剂如硝苯地平在较大剂量应用时，可引起血压骤降，心率反射性加快，心肌耗氧量增加，从而加重心肌缺血，对高血压合并心绞痛或急性心肌梗死患者产生不利影响。

(2)用非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫䓬治疗时，必须密切注意防止传导障碍的发生，因老年人传导系统有随年龄增加而出现退行性改变的趋势。同样剂量的维拉帕米或地尔硫䓬在老年患者使用时有可能引起传导障碍如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞或束支传导阻滞。因此必须从小剂量开始，如维拉帕米20～40mg，每天3次；地尔硫䓬30mg，每天2～3次；80岁以上老人可再减半量开始，在密切观察下调整用药量。

(3)老年急性心肌梗死（AMI）合并心力衰竭患者，尽量不用钙通道阻滞剂，因为均有不同程度的负性肌力作用。对慢性心肌梗死长期治疗和二级预防，目前有研究显示，氨氯地平和维拉帕米对AMI后减少再梗死和心脏死亡率有益，但尚缺乏老年人的研究资料。

(4)在长期应用β受体阻滞剂的老年患者，严禁用静脉钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫䓬等，因可引起严重传导阻滞和心脏停搏，曾有患者因此导致完全性传导阻滞必须应用起搏器抢救的教训。

(5)避免停药综合征。长期（2周以上）应用钙通道阻滞剂者突然停药有5%~20%可出现停药综合征，老年患者更为明显，表现为心绞痛加重、血压反跳,甚至出现心肌梗死和高血压危象，因此长期应用钙通道阻滞剂患者不能突然停药，必须逐渐减量，在1～2周内达到停药。

参考资料：

1. 邹建刚等主编, 实用心血管病药物治疗. 江苏科学技术出版社,2007,2.

2. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会, 高血压合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）,2015 年第7 卷第6 期.

3. 中华医学会老年医学分会,高龄老年冠心病诊治中国专家共识写作组,高龄老年冠心病诊治中国专家共识.中华老年医学杂志,2016,7.