【病例分享】李芳：慢性肾功能不全合并心衰

46岁  女患

 发现血压升高15年，乏力4年，气短1周。    

◆患者15年前体检时发现血压升高，无头晕、头痛，测血压180/120mmHg，后自测血压最高达 240/130mmHg，自行口服厄贝沙坦、氨氯地平等药物治疗，血压控制在190/110mmHg左右。

◆4年前开始无明显诱因乏力，无浮肿，无夜尿增多，无腰部不适，尿量正常约1500ml/24h，未在意。

◆2016-02-04因劳累后出现气短，活动后加重，于当地医院查肾功：肌酐 160-170umol/L，血常规：血红蛋白 80g/L，诊断“肾功不全”，对症治疗后，病情好转出院。

◆2016-03-15患者感冒后再次出现乏力，胸闷、气短，伴喘憋，半卧位，偶有咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，无浮肿、尿少，无发热。

◆2016-03-22于我院门诊查肾功：肌酐 197umol/L、尿素氮 11mmol/L、尿酸 638umol/L；尿常规：蛋白 3+、隐血 1+；泌尿系彩超：双肾符合慢性肾实质损害。

◆糖尿病病史2年余，间断口服二甲双胍治疗，血糖控制一般

◆血常规：HB:82g/L

◆生    化：K+:5.53 mmol/L             

                 CK：65U/L

                  Na+:117.6 mmol/L     

                 BUN:11mmol/L

                  Cr:197 umol/L

                  UA:638umol/L

                  TG:4.17mmol/L

                   CO2:19.5mmol/L

B型钠尿肽前体（NT-BNP）：5688pg/ml

1、慢性肾功能不全（氮质血症期）

2、高血压性肾损害

3、高血压3级 极高危组

4、2型糖尿病

5、心功能Ⅲ级

6、高脂血症

◆改善心肌代谢：

        力素（40mg，Qdivgtt）

◆改善心肌、肾脏供血：

        疏血通注射液（6ml，Qdivgtt）

        丹参川芎嗪注射液（10ml，Qdivgtt）  

硝普钠?异舒吉？

◆硝普钠

窃血？

扩张非缺血区微动脉，使血流流向非缺血区

◆硝酸酯类

ACS合并AHF首选

◆硝酸甘油

吸附损失12小时耐药

异舒吉注射剂  4mg/h 起始泵入，根据血压逐渐调整剂量至7.5mg/h维持

◆ 第一日，患者胸闷、气短、喘憋缓解，自动体位，夜间加重，半卧位，血压维持在 170/100mmHg 左右，心率降至 80次/分，双肺呼吸音清，无明显干湿罗音，双下肢浮肿减轻。

◆第二日，患者胸闷、气短明显缓解，无喘憋，可平卧，夜间加重，半卧位，血压160-170/90mmHg ，心室率 80次/分左右，持续异舒吉（30mg，泵入/4h，1/日）。

◆第三日，患者乏力缓解，无胸闷、气短，无喘憋，平卧位，血压160-170/90mmHg ，夜间仍感胸闷、气短，双下肢无浮肿。

【调整治疗】

考虑患者现胸闷、气短夜间发作，现改为夜间应用异舒吉（30mg，泵入/4h)。

◆第四日，患者乏力缓解，无胸闷、气短，无喘憋，平卧位，血压150-160/80-90mmHg ，夜间未发作，双下肢无浮肿。

◆第五日，患者无心脏不适，活动后无胸闷、气短，乏力明显缓解，夜间未发作

◆第九日，患者状态佳，无心脏不适症状，乏力明显缓解，血压150/80mmHg ，双下肢无水肿。

◆第十日，患者无胸闷、气短，可适当活动，，血压160-170/90mmHg ，故停用泵点异舒吉，改为异乐定（单硝酸异山梨酯缓释胶囊）  50mg  Qdpo。

◆倍他乐克 增量至  25mg  Bidpo

◆血常规：HB:9.0g/L

◆生    化：K+:4.6 mmol/L                

                Na+:146 mmol/L             

                BUN:10mmol/L

                Cr:162 umol/L

                UA:430umol/L

                TG:4.0mmol/L

                CO2:22.3mmol/L

◆第十二日，患者调整治疗方案后，无胸闷、气短，无喘憋，可完全平卧，夜间睡眠佳。

◆患者拒绝进一步住院观察治疗，病情好转出院。嘱患者定期回院复查。