病 史
44岁，男性
反复心累3年 加重心悸伴双下肢水肿1周急诊入院。血压升高5年 、糖尿病2年，未正规治疗。
急诊BNP 1900+ng/ml，心脏彩超(床旁）LA 59、LV 58、IVS 9、EF43%，MR (轻度），心电图快速房颤。
急诊初步诊断考虑：高血压心脏病、快室率房颤、心功不全、2型糖尿病、肺部感染？
急诊收入住院。
心电图
体 格 检 查
HR：107次/分，BP：168/105mmHg，端坐呼吸，慢性病容，无黄疸，无紫绀，双肺呼吸音减弱，闻及湿鸣 ，心界扩大，律不齐，心尖区收缩期Sm，腹膨隆，肝脾未及，双下肢重度水肿。
辅 助 检 查
WBC7.9，HB143，N76.9%，PLT174
生化指标：Crea105，GFR 73.3，K4.48，Na142，ALT33，TBIL23.7
胸片：心影增大，右侧胸水，肺淤血改变，右下肺纹理增多炎变
LA 55*69*60，LV 58，IVS10，RV 26，RA 67*57，TRG 40.96，EF32%
心脏双源CT
食道超声心动图未见血栓，心脏CTA 左房 89*46*67mm，左心耳入口 21.6mm
诊 断
高血压心脏病C期
全心增大 MR TR重度
房颤心律 HFrEF 心功能IV级
高血压3级 极高危
CKD 2期
双肺肺炎 胸腔积液
2型糖尿病
高尿酸血症 痛风
处 理
慢性心衰急性加重 暖湿型
血管扩张剂+利尿剂
高血压 原发病因
控制血压
快速心律失常是心衰重要病因
控制心率/转律
治 疗
异舒吉静脉泵入 美洛西林 2.5g ivgtt bid
托拉塞米10mg iv q8h /呋塞米 20mg bid
氯化钾 1.0 bid
安博维 150mg qd
比索洛尔 5mg qd
螺内酯 20mg qd•克赛 6000U H qd
二甲双胍 捷诺维 /苯溴马隆 碳酸氢钠
硝酸酯类通过血管作用治疗HF
治疗调整
病 情 进 展
尿量1200ml-2500ml/24h 高枕卧位
异舒吉维持下血压逐渐下降，130-150/70 -90左右， HR102/min
倍他乐克 47.5mg qd ---95mg qd
贝那普利 10mg qd -----bid
氨氯地平 5mg bid
金三角药物滴定
房颤处理
病 程 进 展
血压 维持在110/70 左右 心率 60-70bpm
尿量1500-2000ml/24h
房颤处理？
药物转律/射频消融？
口服抗凝药物选择？
左心耳封堵？
心脏左房增大明显转律成功率低
CHADS-VAS 3分
抗凝 达比加群 150mg bid
年龄44岁长期抗凝 多种合并症
考虑左心耳封堵
病 情 转 归
带 药 出 院 和 随 访
贝那普利、氨氯地平、倍他乐克、螺内酯、呋塞米、阿托伐他汀、达比加群、达格列净、格华止、苯溴马隆。
一月后门诊随访，水肿基本消退。
总 结
慢性心衰急性加重期，根据血流动力学指标合理使用利尿、强心，扩管药物
心衰患者控制心率意义非凡
房颤综合管理（转律 抗凝 左心耳封堵）
