宋嘉 进修医师
中国医学科学院阜外医院
患者：陈某 性别：男性 年龄：51岁
就诊时间：2018年1月23日 阜外医院HFCU就诊
➤ 主诉：发作性胸闷气短1年余，再发伴双下肢浮肿3天
1年余（2016年12月）开始出现活动时疲劳，休息后缓解。
2017年5月开始出现活动耐力下降。
2017年7月开始出现夜间睡眠后胸闷，伴憋醒，坐起后缓解。
入院3天前出现平地步行200米左右胸闷，气短，伴双下肢浮肿。
➤ 既往史：既往有高血压病史7年，最高血压150/110mmHg，长期服用“寿比山”，自诉发病后血压恢复正常；有慢性浅表性胃炎、2017年7月出现消化道出血（OB4+)、右眼赘生物史，有阑尾切除术及痔疮术史。
➤ 个人史：有吸烟史30年，吸烟20支/日；有饮酒史30年，饮酒50克/日。
➤ 家族史：无特殊家族史可询。
➤ 体温：36.4℃，脉搏：111次/分，呼吸：18次，血压：104/72mmHg
➤ 颜面部皮肤弥漫灰褐色色素沉着，舌体肥大，左侧肺部呼吸音清，右中下肺呼吸音低，左肺可闻及湿罗音，心律齐，心率111次/分，心音可，腹部饱满，无压痛及反跳痛，肝脏未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双下肢中度浮肿，压之凹陷。
➤ 心脏超声
➤ 双房增大：LA：64.7*53.4*47mm，RA：57.4*46.1mm，左室右室不大
➤ 室间隔20mm，左室后壁15.7mm，左室壁弥漫性增厚，左室收缩功能减低（EF44.6%），左室限制性充盈障碍，右室收缩功能减低。
➤ 少量心包积液，体静脉淤血，二尖瓣中度返流，轻度三尖瓣返流轻度肺动脉返流。
➤ 冠脉CTA：右冠管壁毛糙增厚，远段局部管腔中段狭窄可能，左前降支近段、中段心肌桥。对角支近段管壁增厚，管腔中段狭窄。
活动感疲劳，休息后缓解。
活动耐力下降
夜间不能平卧，坐起后胸闷气短缓解
双下肢浮肿左肺闻及湿啰音
➤ 肥厚型心肌病
支持点：左室壁增厚≥15mm
不支持点：心房增大明显，室壁肥厚呈弥漫性
➤ 高血压心脏病
支持点：有高血压病史多年，左室肥厚
不支持点：心房增大明显，右心室增厚，ECG无左室高电压
➤ 限制型心肌病
支持点：胸导r波递增不良，双房大，双室不大，室壁弥漫性增厚，心包积液
不支持点：EF值明显下降
形态学分型：
限制型心肌病
➤ 入院诊断：
心力衰竭（待查）
限制型心肌病
心脏扩大
二尖瓣中度关闭不全
三尖瓣轻度关闭不全
心律失常
阵发性房颤
房性早搏
心功能III级（NYHA分级）
➤ 次要诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压病3级（极高危组）
冠状动脉肌桥
心包积液
胸腔积液
慢性浅表性胃炎
右眼赘生物
阑尾术后
痔疮术后
➤ 血常规：正常，HGB：160g/l。
➤ 肝功能：白蛋白：35.3g/l↓，总蛋白63g/l↓,碱性磷酸酶：126U/L↑，谷氨酰胺转肽酶：82U/L↑，总胆红素：43.04umol/l↑ ,直接胆红素：8.36umol/l↑,ALT、AST示正常。
➤ 肾功能：尿素氮：9.1mmol/l,尿酸：710.92umol/l↑,肌酐正常。
➤ 尿沉渣+尿十项：正常。
➤ 便常规+潜血：正常。
➤ NT-proBNP：7564pg/ml↑
➤ 心梗三项：cTNI：正常，CK-MB：5.9ng/ml↑ ,MYO：25ng/ml↑
➤ 甲功、血沉、CRP正常。
心肌受累疾患
左室壁增厚
二尖瓣返流（少量）
三尖瓣返流（少量）
全心功能减低（EF30%）
心包积液（少中量）
LA:41mm,RA:41mm,LV:37mm,RV:17mm,室间隔：19mm，左室后壁：17mm
窦性心动过速
胸导联r波递不良
右肺野透过度普遍减低，右肺中下叶膨胀不全，左下肺纹理聚拢； 右侧肋膈角钝，少量胸腔积液； 主动脉结宽； 肺动脉段平直； 左心室增大；
左心功能不全，左下肺及右肺中下叶膨胀不全，右侧胸腔及右侧叶间积液。
平均心率：87bpm，最慢心率： 76bpm,最快心率：101bpm；室性异位搏动24次，4种形态，室性心动过速0次；室上性异位搏动88次，室上性心动过速0次；2.0秒以上R-R长间歇0次。
窦性心律
偶发房性早搏
偶发室性早搏
可见室性融合波
室内阻滞
部分QRS波群呈QS型
1.冠脉CTA：冠状动脉平扫未见钙化；
2.冠状动脉增强扫描：冠状动脉右优势型；左主干未见狭窄；前降支中段节段性肌桥，管腔略变细，其余各节段及对角支显影良好，未见狭窄；回旋支各节段及钝缘支显影好，未见狭窄； 右冠状动脉各节段及其远端分支均显影好，无狭窄；
3.心肌运动功能：双房增大，左心室未见增大，横径45mm，室壁普遍偏厚，密度均匀。上下腔静脉增宽。
4.扫描范围内：右上叶前段部分肺不张，右下叶大部分肺不张。右侧中量胸腔积液，左侧少许胸腔积液。膈下少量腹腔积液。少量心包积液。
1．冠状动脉平扫未见钙化；
2. 增强扫描：冠状动脉右优势型，前降支中段肌桥，各支冠状动脉未见有意义的狭窄。
3. 右上叶前段部分肺不张，右下叶大部分肺不张。右侧中量胸腔积液，左侧少许胸腔积液。少量腹腔积液。少量心包积液。
➤ 心脏MRI：检查过程中患者心律不齐，心率87次/分 双房增大（左房前后径：44mm，右房径前后径×左右径55×56mm）。两心室腔内径较小（左室舒张期短轴横径约40mm，右室横径约28mm）。左室各节段室壁普遍增厚（室间隔最厚约20mm，侧壁11mm，心尖部10mm）；右室壁亦增厚，厚度约8mm。双室心尖部形态正常，未见闭塞，右室流出道不宽。两心室收缩功能减低，舒张运动受限，舒张期未见室间隔抖动征象。左室流出道通畅。 二尖瓣、三尖瓣可见少量返流信号，主动脉瓣未见返流信号。心包腔内少量积液信号。
➤ 心功能检查：LVEF 30%，CO 2.8 L/min，左室舒张末容积约 109 ml，EDVi 59.0 ml/m?。 右侧中量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。
➤ 心脏MRI：双室壁增厚伴心功能减低，考虑心肌受累疾患，建议对比剂增强扫描，进一步明确心肌的组织学特性； 少量心包积液；右侧中量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。
➤ 心脏MRI增强：心肌首过灌注可见心内膜下灌注减低，延迟扫描左、右心室可见弥漫性强化，以心内膜下强化为著。
➤ 心肌淀粉样变性，左室收缩及舒张运动减弱；少量心包积液；右侧中量胸腔积液，左侧少量胸腔积液。
➤ 定义：一侧或双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维化。
➤ 相符：双侧心室充盈受限和舒张期容量降低。
➤ 不相符：本例的EF值下降明显（30%）。
➤ 病因：特发性
心肌淀粉样变（最常见）
心内膜病变伴或不伴嗜酸性细胞增多症
➤ 发病人群：男女比3：1，发病年龄15-50岁
➤ 进一步查找潜在病因非常重要！
➤ 发作性胸闷气短，不能平卧，夜间憋醒，有消化道出血史，有高血压病史，发病后血压恢复正常
➤ 颜面部皮肤弥漫性灰褐色色素沉着，舌体大，肺部闻及啰音，双下肢浮肿
➤ 心电图：胸导联r波递增不良；动态心电图：室内传导阻滞；心脏超声：双房明显增大，心室不大，室壁弥漫性增厚，心包积液，EF值下降；冠脉CTA：各支冠脉未见有意义狭窄；心脏MRI：双房明显增大，心室不大，双室壁弥漫性增厚，双室收缩及舒张功能减低，增强MRI提示双心室内膜下延迟强化
➤ 综上所述，患者心衰病因排除冠心病、高血压心脏病、肥厚型心肌病，支持限制型心肌病，患者心脏核磁提示心脏淀粉样变，结合患者颜面部皮肤弥漫性灰褐色色素沉着，舌体肥大、消化道出血及高血压恢复正常的多器官受累症状，考虑系统性淀粉样变性！
自身抗体（-）、抗核抗体谱（-）
抗可溶性核抗原抗体（-）ANCA（-）
狼疮抗凝物（-）
β 2微球蛋白升高
血、尿免疫固定电泳λ 型M蛋白（+）
心内膜心肌活检心肌淀粉样变性
腹壁活检淀粉样变性
心内膜心肌免疫组化免疫球蛋白
Lambda链沉积，Labmda（+）
腹壁免疫组化（-）
骨髓活检：浆细胞异常增生。免疫组化结果提示增生的浆细胞具有Lambda轻链优势表达，提示异常浆细胞。特殊染色（+/-）。免疫组化结果：CD138（散在小灶状+），CD56(-),CD235a（红系+），Kappa(个别+),Lambda(少量+),MUM1（散在小灶状）。
浆细胞病
➤ 淀粉样变性
淀粉样物质在器官中沉积、浸润
➤ 淀粉样物质
多种蛋白质形成独特的铰链状β褶形片层纤维沉着
➤ 心脏淀粉样变性
淀粉样物质沉积、浸润于心脏，引起功能改变
➤ 限制型心肌病
劳力性呼吸困难
颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿
➤ 低血压
高血压“自愈”
体位性低血压（自主神经受累、小血管受累张力失调、利尿）
➤ 心律失常
室上性心律失常、室内传导阻滞（常见）
猝死（少见）
➤ 心外淀粉样变的表现
胃肠道、神经系统、肾脏、皮肤、舌
最常见累及心脏的类型
单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官造成组织结构破坏
主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞异常增殖有关
预后差异大，心脏受累程度对预后的影响大于其他任何器官
未经治疗的患者80%2年内死亡，出现心衰的患者中位生存期4-6个月
原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准
受累器官
➤ 肾脏
诊断标准：24h尿蛋白>0.5g,主要为白蛋白尿
➤ 心脏
诊断标准：UCG提示室间隔>12mm（无其他原因）；或NT-proBNP>332ng/l(无肾功能不全）
➤ 肝脏
诊断标准：肝脏总界>15cm（无心功能不全）；或碱性磷酸酶超过正常上限1.5倍
➤ 周围神经
诊断标准：存在对称性的四肢感觉运动异常
➤ 胃肠道
诊断标准：需经活检证实
心室腔不大但呈进行性难治性心力衰竭
心室肥厚伴心电图低电压
室壁均匀肥厚
既往有高血压伴进行性低血压
多器官受累
➤ 心脏淀粉样变性合并心力衰竭
利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、血管扩张剂
传导异常—永久起搏器
➤ AL型淀粉样变性
硼替佐米、来那度胺、沙利度胺、地塞米松、马法兰、甲氨喋呤、秋水仙碱、自体外周血造血干细胞移植
➤ 心脏移植
相对禁忌
同时进行肝移植、肾脏移植
➤ 后续治疗：患者心功能III级，Mayo2012分期IV期，无自体造血干细胞移植指征，于2018-2-8开始BMD方案（硼替佐米+马法兰+地塞米松），化疗后复查血清游离轻链恢复正常，出现低血压休克，予以扩容、多巴胺、去甲肾上腺素升压治疗后恢复，3月7日转当地医院继续诊治。
➤ 目前情况：患者持续泵入去甲肾上腺素0.12ug/kg维持血压，未再胸闷、气短，夜间能平卧，食欲欠佳，双下肢轻度浮肿。
LA:45mm,LV:43mm,RA:44mm，EF：33%
室间隔：15.9mm，左室后壁：17.7mm
心肌进行性肥厚伴多器官受累应排除异常物质浸润性心肌病
诊断最重要，综合判断避免误诊
早期诊断，早期干预
心脏淀粉样变临床相对少见，因预后差，不容忽视
